A melanoma, egész pontosan melona malignum a bőrdaganatok legveszélyesebb fajtája, ami a hám alsó sejtrétegében található, festékanyagot termelő sejtekből, a melanocitákból indul ki. Szerencsére kedvezőbb kimenetelű, mint a legtöbb rosszindulatú daganat, a betegek közel 90-95%-a meg szokott gyógyulni, de ehhez elengedhetetlen az időben történő diagnosztizálás. Ahhoz, hogy megértsük ennek a ráktípusnak a kialakulását, fejlődését, röviden beszélnünk kell általában a bőrrákról, valamint a melanociták működéséről, növekedéséről, tovább arról a folyamatról, ahogy rákos sejtekké alakulnak.
A bőrrákról röviden
Minden daganat a sejtjeinkből kezd el kialakulni. Testünket többféle sejt alkotja, amelyek egészséges, normál körülmények között szabályosan növekednek és osztódnak, új sejteket létrehozva ezzel. Ilyenkor a szervezet egészséges működésének feltételei is adottak. Előfordul azonban, hogy amikor ebben a szabályos sejtszaporodási folyamatban zavar keletkezik, a sejtek a normálisnál nagyobb tömegben kezdenek el osztódni, aminek következtében olyan új sejtek jönnek létre, aminek a szervezetnek semmi szüksége. Ezekből a sejtekből szövethalmazok, azaz tumorok alakulnak ki, melyek lehetnek jóindulatúak (benignus) és rosszindulatúak (malignus).
A jóindulatú daganatok döntő többségben eltávolíthatók, nem újulnak ki, nem terjednek tovább a test más részeire és életveszéllyel sem járnak. A rosszindulatú daganatokat kóros, szabályozatlanul és rendszertelenül osztódó sejtek alkotják. Ezek ráterjedhetnek a környező szövetekre és szervekre, melyeket károsíthatnak. Mindezeken túl a rosszindulatú tumorból kiszabadulhatnak és bekerülhetnek a vérkeringésbe és a nyirokkeringésbe is. Ennek következtében a szervezet távolabbi területein, szerveiben is daganat jöhet létre, ezt nevezzük áttétképződésnek.
A bőrrák két leggyakoribb típusa a kiindulási sejtekből kapta a nevét. Ennek megfelelően megkülönböztetünk alapsejtes és tüskéssejtes rákot. Az alapsejtes típust az jellemzi, hogy lassú növekedésű, áttétet ritkán ad, ugyanakkor ráterjed a környező szövetekre, ami elsősorban az arcon idéz elő súlyos elváltozásokat. A tüskéssejtes rák leginkább a közeli nyirokcsomókba ad áttétet, de a vérkeringés révén akár távoli szervekbe is eljuthat.
A melanoma okai, előfordulása
A melanoma tehát a 90%-ban a melanocitákból kiinduló bőrrák. E mellett elvétve előfordulhat a nyálkahártyákon is, még ritkábban a lágy agyburokhoz kapcsolódva is megjelenhet. A szemészeti tumorok között az úgynevezett ocularis melanoma a leggyakoribb.
Kialakulásának megismeréséhez a melanocitákról is röviden említést kell tennünk.
A melanociták a hám alsó, legbelső rétegében elszórtan találhatók. Ezek felelősek a melanin termeléséért, ami az a festékanyag (pigment), ami a bőr természetes színét biztosítja. Ha a bőrünket napfény éri, akkor a melanociták több festékanyag termelésébe fognak, ekkor alakul a sötétebb, napbarnított bőr.
A melanociták bizonyos csoportjai időnként a környező szövettel együtt jóindulatú képződményekké alakulnak, ezeket nevezzük anyajegyeknek. Az anyajegy egy teljesen általános, hétköznapi jelenség, az emberek többségén átlagosan 10-40 darab található, amelyek lehetnek rózsaszínűek, barnák, hússzínűek, illetve laposak vagy kiemelkedőek. Általában kerek vagy ovális alakot öltenek, méretük pedig egy borsószemnél kisebb szokott lenni. Egy részük már a születéskor jelen van a bőrön, számuk viszont később még gyarapodhat, jellemzően 40 éves kor előtt továbbiak is felbukkanhatnak. Az évek során kinézetük csak nagyon kis mértékben változik, időseknél előfordulhat kivilágosodás. Ha sebészi úton eltávolítják őket, akkor nem nőnek vissza.
Melanoma akkor jön létre, ha a melanociták elfajulnak. Ha terjedni kezd, a rákos sejtek elérik a nyirokcsomókat, ezáltal lehetőséget teremtve az áttétképződésre más szervekben, például az agyban, májban vagy a tüdőben. Ebben az esetben az áttét sejtjei melanomasejtek, ezért a daganatot úgynevezett metasztatikus melanomának, nem pedig tüdő- vagy májdaganatnak hívják.
Jól tudjuk, hogy a betegség az utóbbi évtizedekben a fehér bőrű népességben növekedő tendenciát mutat. Általában a bőrdaganatok számának növekedése az egészségre ártalmas mértékű napozási szokásokkal, az elvékonyodó ózonréteggel és az átlagéletkor növekedésével hozható összefüggésbe. A melanoma kialakulásának legfontosabb tényezője az ultraibolya-sugárzás. Az ózonréteg elvékonyodása egyre inkább lehetővé tette, hogy az UVB-sugaraknak egyre kisebb hányada nyelődik el, ezzel pedig egyre több éri el a Földet. Ráadásul az 1990-es évek elejétől a kutatások azt is igazolták, hogy nemcsak az UVB, hanem az UVA-sugaraknak is daganatkeltő hatásuk van. Ez amiatt is fontos információ, mert a szoláriumokban lényegében kizárólag az UVA-sugártartomány okozza a barnulást. Az UV-sugarakról összességében azt kell tudni, hogy DNS-károsodást, onkogénaktivációt és szupresszor gén funkcionális károsodást okoznak.
Több tucat ország rákregisztere támasztja alá azt, hogy a melanoma előfordulási gyakorisága összefüggésbe hozható a napozási szokásokon túl a szélességi övekkel, az alkati tényezőkkel és az életkorral. Európában a betegség kissé gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál. Hazánkban 1999 óta működik a Nemzeti Rákregiszter, ez alapján ma körülbelül 24 eset jut százezer lakosra. A fiatalok tekintetében a daganatos halálozások között a melanoma a vezető halálok, azonban a legnagyobb számban az 55-79 éves korosztály az érintettje a betegségnek.
A melanoma rizikófaktorai
A melanoma kialakulására hajlamosító tényezőket nevezzük rizikófaktoroknak, melyekre jelenleg is számos kutatás fókuszál. Bár magának a betegség kialakulásának pontos mechanizmusa ma is szakmai viták tárgya, azt egyértelműen kijelenthetjük, hogy a rizikótényezők sokkal gyakrabban vannak jelen a melanomában szenvedőknél, mint az egészséges embereknél. Azt is érdemes azonban egyértelművé tenni, hogy a rizikótényezők jelenlétéből nem következik, hogy valakinél biztosan kialakul a betegség. Az is igaz viszont, hogy minél több rizikófaktor áll fenn valakinél, annál nagyobb a melonoma kialakulásának kockázata. Egy még mindig élő tévhitet is itt tartunk szükségesnek eloszlatni, egész pontosan azt, hogy a melanoma egyáltalán nem fertőző betegség, emberről emberre nem terjed, tehát testi érintkezéssel azt nem lehet elkapni.
Az alábbi rizikótényezők tartoznak a legfontosabbak közé.
1. Genetikai hajlam
Körülbelül 10%-ra tehető azon betegek száma, akiknél a családban kettő vagy több rokonnál előfordult a betegség. Ebben az esetben a családtagoknak évente rendszeres szűrővizsgálatokon javasolt átesniük.
2. Szokatlan külsejű anyajegy
Azok az anyajegyek, amelyek eltérnek a normálistól, nagyobb eséllyel válnak elfajulttá. Néhány ilyen anyajegy viszonylag sok emberen van, azoknál nagyobb a kockázat, akiken több ilyen szokatlan megjelenésű anyajegy található.
3. Korábbi melanoma
Akinél egyszer már megjelent a betegség, annál sajnos nagyobb a veszélye a kiújulásnak.
4. Az átlagost meghaladó mennyiségű közönséges pigmentált anyajegy jelenléte
A melanoma rendszerint a meglévő anyajegyek melanocitáiból indul ki, ebből adódóan a túlságosan nagyszámú anyajegy növelni fogja a kockázatot. Akin ötvennél több anyajegy van, az már a kockázatosabb kategóriába tartozik.
5. Gyenge immunrendszer
Az immunrendszer számos esetben legyengülhet (pl. betegségek alatt, szervátültetés után, stb.), ami növeli a melanoma kialakulásának esélyét.
6. Rossz napozási szokások
A betegséggel foglalkozó szakemberek között konszenzus van abban, hogy kockázati tényezőnek minősül az, hogy az emberek világszerte egyre több időt töltenek a napon, kitéve ezzel magukat az UV-sugárzásnak. A szolárium szintén a problémás kategóriába tartozik a melanoma szempontjából.
7. Világos bőrszín
Gyakrabban fordul elő melanoma az északi, világosabb bőrű embereknél, aminek vélhetően az lehet a hátterében, hogy a napfény hamarabb károsítja a világos bőrt, mint a sötétet. Az ilyen bőrtípusú emberek a napsütés hatására sokkal gyorsabban megégnek, mint sötétebb bőrű társaik.
8. Súlyos, hólyagos napégés
Akinél gyermekkorban vagy kamaszkorban súlyos napégés zajlott le, annál nagyobb az esélye, hogy a későbbiekben melanoma alakuljon ki. Természetesen a felnőtteknél sem szerencsés, ha súlyos napégésen esnek át.
A melanoma típusai
1. Felszínesen terjedő melanoma
Ez a daganattípus jellegzetesen kialakuló, sugárirányú, centrifugális terjedésű, innen ered az elnevezése is. A melanomák között a leggyakoribb típus, az esetek közel 70%-át teszi ki. Növekedése lassú, 1-2 évid, de akár tovább is felszínes jellegű maradhat. Férfiaknál általában a háti szakasz, míg nőknél az alsó végtagok szoktak inkább érintettek lenni. Átlagosan 8-10 mm átmérőjű, szabálytalan alakú, környezetétől élesen elhatárolt, több színárnyalatú, laposan kiemelkedő formát szokott felvenni. A színárnyalatok között fellelhető a palaszürkétől kezdve a kékesfeketén át a barnáig többféle árnyalat. Finom hámlás is elő szokott fordulni a környezetében.
2. Nodularis melanoma
A második leggyakoribb típusa (15-25%) a melanomának. Elnevezése abból adódik, hogy már a kezdeti szakaszban is lefelé, a mélyebb rétegek felé terjeszkedik, fejlődését rendszerint nem jellemzi egy felszínesen terjedő szakasz, ebből adódóan áttétképző képessége is sokkal nagyobb, mint a felszínes típusé. Bárhol kialakulhat, a ruhával fedett bőrfelületeken is. Növekedése gyors, gyakran egyneműen pigmentált, megjelenése sokszor nyeles, karfiolszerű is lehet. Jellemző rá a gyors kifekélyesedés, a vérzékenység. Nem mondható el róla, hogy a melanoma tipikus jegyeit mutatja, különösen a kezdeti szakaszban, ezért nehéz időben észrevenni.
3. Lentigo maligna melanoma
Ez a típus az esetek 5-15%-ában fordul elő, jellegzetes klinikai megjelenést és biológiai viselkedést mutat. Az idősebb korosztály tipikus melanomája, általában az arcon szokott megjelenni. Előzményként egy szabálytalan alakú sötétbarna, fekete, évekig lassan növő folt jelenik meg a betegen, ez a lentigo maligna. A jelenség átalakulására a folton belül kialakult tumor utal, amit ebben a szakaszban gyors növekedés és áttétképző képesség jellemez.
4. Acrolentiginosus melanoma
Leginkább a tenyéren, a talpi bőrfelületen, valamint a körömlemez alatt megjelenő melanomatípus. Fehér bőrűeknél a legritkább, míg fekete bőrűeknél és ázsiai néptípusoknál a leggyakrabban előforduló fajta. Kezdeti fázisban egy szabálytalan foltként jelenik meg. Inkább időseknél szokott kialakulni.
5. Nyálkahártyából kiinduló típu
A melanomák mindössze 1-2%-át teszik ki. Sokkal rosszabb lefolyásúak, mint a bőrfelületen megjelenő melanomák, leginkább azért, mert ezt a típust sokkal nehezebb felismerni. Tovább nehezíti a gyógyulási esélyeket a korlátozott műtéti és gyógyszerelési lehetőségek.
6. Ocularis melanoma
A melanomák 2-5%-a az ocularis, szemet érintő melanoma. Rendszerint a szivárványhártyából indul ki, de előfordul, hogy a kötőhártyából. Előbbi esetében látásromlás és a látótér beszűkülése figyelhető meg, míg utóbbi megjelenésére pigmentált folt hívja fel a figyelmet. Szinte csak a véráram útján képez áttétet, az esetek döntő többségében először a máj szokott érintetté válni.
A melanoma tünetei
A tünetek kapcsán az esetek nagyon nagy hányadában az érintett anyajegyen bekövetkező változások szoktak meghatározóak lenni. Az első jelek rendszerint a méretben, színben, formában, tapintásban tetten érhető eltérések szoktak lenni. A melanomák gyakran fekete, kékesfekete, szürkésfekete színű, szokatlan küllemű formát szokott ölteni. Az alábbi négy tulajdonságra kell nagy figyelmet fordítani az anyajegyeknél, újonnan megjelenő foltoknál.
Az aszimmetrikusság aggodalomra adhat okot, ilyenkor az elváltozás egyik fele nem felel meg a másik fél tükörképének.
Ha az anyajegy körvonalára a szaggatottság, csipkézettség, szabálytalanság a jellemző, az azt jelzi, hogy a festékanyag átterjedt a környező szövetekbe.
Szintén gyanús lehet, ha az elváltozás színe nem homogén, hanem a barna, a fekete, rózsaszín, piros, sárgásbarna árnyalatok váltják egymást.
Végül az átmérőt kell megemlíteni, ami növekedés esetén problémára utal. A melanomák átmérője jellemzően meghaladja az 5 millimétert.
A laikusoknak a SANSZ szabályt is szokták oktatni, ami egy olyan rövidítés, ami egy olyan rövidítés, ami szintén a jellegzetességekre utal. Ennek megfelelően ha az anyajegyben a sötét szín különböző árnyalatai vehetők észre, növekedést mutat, szabálytalan a széle, nagyobb az esélye (SANSZ) a melanoma kialakulásának.
A fentieken túl gyakori figyelmeztető jegy az anyajegyek, újonnan kialakult foltok körüli hámlás, viszketés. Előrehaladott állapotban megváltozhat az anyajegy tapintása is, megkeményedhet, vagy dudoros felszínűvé válhat. Még továbbfejlődött formában a viszketéshez vérzés, nedvedzés is társulhat. Ha ilyenkor elmarad a diagnózis és a megfelelő kezelés, akkor a daganatos sejtek lefelé terjedve további egészséges szöveteket károsítanak, majd ha kellő mélységbe jutott a tumor, akkor már áttétképződésre is alkalmassá válik.
A melanoma diagnózisa
A melanoma diagnózisának meghatározó része a fizikális vizsgálat, azon belül is a szemrevételezés, ezen kívül szintén fontos szerep hárul az anamnézisre, a szövettani elemzésre. Az alábbiakban a diagnosztikai eszközökre térünk ki részletesen.
1. Anamnézis felvétele
A kórelőzmény felvétele nélkülözhetetlen a korrekt diagnózis felállításához. Ezen belül ki kell térni arra, hogy előfordult-e már korábban a családban melanoma, ha igen, akkor hány embert érintett. Tisztázni kell, hogy milyenek a páciens napozási szokásai, mikor, mennyi időt tartózkodik közvetlen napfényben, használ-e fényvédő készítményeket. Jár-e szoláriumba, ha igen, milyen rendszeresen, mennyi időt tölt el ott. Rá kell kérdezni a gyermekkori leégésekre, de fontos lehet a beteg foglalkozása, munkakörülményei is. Azt is meg kell kérdezni a betegtől, hogy észlelt-e változást a kérdéses anyajegyen az utóbbi időben, legyen szó színbeli, méretbeli, alakbeli változásról, vagy változott-e az anyajegy tapintása.
2. Fizikális vizsgálat
A fizikális vizsgálat segít leginkább a megfelelő diagnózis kialakításában. Elsőként át kell tekinteni a teljes bőrfelületet, meg kell állapítani a bőrtípust, fel kell mérni az anyajegyek számát és megjelenését. Fontos a nyirokrégiók tapintással történő vizsgálata is.
A fizikális vizsgálat lényege, hogy a szakorvos a tüneteknél már ismertetett tulajdonságait, jellegzetességeit keresi a melanomának, illetve a gyanús anyajegyeknek. Ma már ehhez nélkülözhetetlen eszköz a bőrfelszíni mikroszkóp, amit szaknyelven dermatoszkópnak hívnak. Ezzel az eszközzel történő vizsgálattal a diagnózis szenzitivitása és specificitása 90% környéki. Digitális képrögzítéssel és követéssel lehetővé válik a nagyon korai diagnózis felállítása.
3. Szövettani elemzés
A szövettani elemzésben a makroszkópos és mikroszkópos leírást egyaránt rögzíteni kell. A leírásban más-más részletekre kell kitérni, attól függően, hogy primer daganatból származik a minta vagy áttétből.
A makroszkópos leírásnak tartalmaznia kell a műtéti anyag méretét, azt, hogy milyen színű az elváltozás, volt-e kifekélyesedés, illetve a kimetszés szélétől mért távolságot.
A legfontosabb elem a primer tumor szövettani vizsgálatában a daganat századmilliméterben meghatározott maximális vastagsága, illetve a kifekélyesedés jelenlétének vagy hiányának a feltüntetése. Fontos ismertetni a daganat strukturális és citológiai jellemzőit, továbbá azt is, hogy a daganat milyen irányban (felületesen vagy vertikálisan) terjed. Az egyes szövettani paraméterek pontosításához, továbbá egyéb tumoroktól való elkülönítéséhez immunhisztokémiai vizsgálatokra is szükség van.
Az áttétes melanomáknál a megfelelő kezelési forma megválasztásához nélkülözhetetlen a molekuláris patológiai analízis is.
A nyirokcsomók vizsgálatánál először tisztázni kell az úgynevezett őrszem nyirokcsomó fogalmát. Az őrszem nyirokcsomó a daganat utáni első nyirokcsomó, aminek a vizsgálata az áttétképződés szempontjából komoly jelentőséggel bír. A nyirokcsomót festéses, valamint izotópjelöléssel azonosítják, ezt követően történik meg a sebészi eltávolítás. Csak azoknak a nyirokcsomóknak az eltávolítása zajlik ilyenkor, amelyeket az első szűrőként azonosítanak a primer tumorhoz képest.
A melanoma kezelése
Ahhoz, hogy a megfelelő, egyénre szabott kezelésről szakszerű döntés születhessen, ismerni kell a daganat stádiumát, kiterjedtségét. Más kezelési elveket kell alkalmazni egy primer melanománál, mint egy távoli áttétes eset kapcsán. Ebből adódóan a kezeléseknek mások a céljaik is.
1. Sebészi kezelés
Elsőként a primer melanomák sebészi kezeléséről kell említést tenni. Általánosan elfogadott a sebészi kezelés elsődlegessége a primer melanomáknál, azonban azzal kapcsolatban hosszú éveken át sokat vitatkoztak a szakemberek, hogy ez a kezelési típus mennyire legyen radikális, mekkora legyen a tumor körüli biztonsági zóna nagysága. Sokáig az 5 centiméteres biztonsági zóna elve volt érvényben. Ennek szükségességét a fokozott kiújulási és áttétképzési hajlammal, a melanoma jellemzőivel, a halálesetek számával magyarázták. Az idő előrehaladtával egyre kiterjedtebb és modernebb kutatások vezettek arra az eredményre, hogy a túlélésre alapvetően nincs hatással a radikalitás mértéke.
Hazánkban – a WHO ajánlásaira tekintettel – 2 mm daganatvastagságig 1 cm-es, ennél vastagabb daganatoknál 2 cm-es biztonsági sávot alkalmaznak. A primer tumor eltávolítása két fázisra bontható. A diagnózis megszületése után 5 mm-es biztonsági sávval történik a daganat eltávolítása, majd a szövettant ismerve, az őrszem nyirokcsomó biopsziájával kiegészítve végzik a második beavatkozást.
Ezzel kapcsolatban némi eltérést mutat a jellemzően fej-nyaki régióban kialakuló lentigo maligna sebészete, mivel a legújabb protokollok 5 mm-es biztonsági zónát, 5-8 mm-es ép szegélyt javasolnak.
A korábbi, radikális eljárások még lebenypótlásos rekonstrukciót igényeltek, erre ma már a legtöbb esetben a finomodó operációk miatt nincs szükség. A radikalitás szükségtelensége tette lehetővé azt is, hogy a fej-nyaki régió melanomáinál érvényesülhessenek az onkológiai és esztétikai-funkcionális követelmények.
Az esetek nagyon kis százalékában ugyan, de előfordulhat, hogy indokolttá válik olyan radikális sebészi eltávolítás, ami elsősorban a fej-nyaki régión esztétikai és funkcionális károsodással járhat. Ilyen esetekre többféle lehetőség közül lehet választani a defektus korrekciója érdekében (érnyeles vagy szabad lebeny átültetés). Ha valamilyen okból mégsem oldható meg a megfelelő biztonsági zóna kialakítása, akkor a műtét utáni helyi sugárkezelés jöhet szóba.
A sebészi kezelésnél a következő említést érdemlő terület a nyálkahártyáról kiinduló melanoma. Sajnos ennek a típusnak meglehetősen rossz a prognózisa, ami elsősorban a késői észrevétellel, diagnosztizálással hozható összefüggésbe. A fej-nyaki területről kerül ki a nyálkahártyán kialakuló melanomák több mint fele, azaz az orrüregben, az orrmelléküregben és a szájüregben.
Ha diagnosztikus kimetszésről van szó, akkor az ép széli nyálkahártyát is magában foglaló szövetmintát szükséges kimetszeni. Ez amiatt fontos, hogy a szövettani elemzés megállapíthassa, hogy primer tumorról vagy áttétesről van-e szó.
Nem kell különösebben részletezni, hogy az elhelyezkedés és a keletkező funkcionális károsodás miatt komoly nehézségekbe ütközhet a nyálkahártyán keletkező melanoma eltávolítása. A bőrön keletkező típushoz hasonló biztonsági zóna kialakítása szinte lehetetlen. Ilyen eseteknél inkább a sugárkezelés irányába kell elmozdulni, vagy műtét helyett, vagy műtét utáni formában.
A sebészeti radikalitást illetően itt is igaz az az elv, ami a bőrön keletkező melanomáknál, tehát a radikális kimetszés nem növeli érdemben a túlélés esélyét. Ha a tumoreltávolítás megfelelő sebszéllel történik, akkor csökkenthető a helyi kiújulás esélye.
Ki kell térni a nyirokrégió sebészeti jellemzőire is, ami sokáig vitatott terület volt, majd az 1990-es évek elején kezdett kialakulni a mai szakmai álláspont, amikor az őrszem nyirokcsomókat kezdték el kutatni a szakemberek. Ahogy fentebb már említettük, ez azt a nyirokcsomót takarja, amelyet a primer melanomától induló nyirokutak először érnek el. Az elmélet lényege az, hogy az őrszem nyirokcsomók érintettsége megbízhatóan utal a többi nyirokcsomó daganatos státuszára. Ennek köszönhetően az őrszem nyirokcsomó vizsgálata kiemelkedő jelentőségűvé vált, ugyanis csak azoknál a pácienseknél kell további nyirokcsomókat eltávolítani az érintett területről, akiknél az őrszem nyirokcsomóban áttétet találtak. Az őrszem nyirokcsomók biopsziája megteremti a lehetőségét a pontos stádiummeghatározásnak, és választ ad arra a kérdésre is, hogy indokolt-e adjuváns kezelés alkalmazása. Ráadásul sokkal értékesebb információkkal látja el a kezelőorvost a primer tumor prognosztikus jellemzőinél, mivel a nyirokcsomókban kimutatott mikroszkopikus áttét alapján bizonyítani lehet a primer daganat áttétképző tulajdonságát.
A biopszia végrehajtásakor, közvetlenül a műtét előtt történik a nyirokelvezetés feltérképezése. Ennek lényege, hogy a primer elváltozás környékére kék festéket juttatnak be, ezzel láthatóvá válik a nyirok elvezetési iránya, könnyebbé téve a nyirokcsomók megtalálását. Ezt követően kerül eltávolításra az őrszem nyirokcsomó. Az eljárásnak köszönhetően ma már 90% fölötti a találati arány, téves negativitás csak nagyon ritkán fordul elő.
A nyirokcsomó szövettani elemzésének birtokában lehet dönteni a kezelés további menetéről. A most alkalmazott általános gyakorlat az, hogy már egyetlen melanomasejt jelenléte is mikroáttétnek minősül. Mikroáttétnél újabb műtétre lesz szükség, melynek során kimetszik a régió valamennyi nyirokcsomóját. A biopsziának csak ritkán van szövődménye. Felmerül még a kérdés, hogy mikor válik indokolttá az őrszem nyirokcsomó biopsziája. Ezt a primer melanoma szövettani paraméterei alapján határozzák meg. Annál a melanománál, amelynek vastagsága nem haladja meg az 1 mm-t, egyéb prognosztikus tulajdonságok, például a fekélyesedés jelenléte, illetve a magas osztódási mutató befolyásolja a döntést. A biopszia a 4 mm-nél vastagabb, nem kifekélyesedett tumoroknál is elvégezhető.
A nyirokcsomósebészeten belül a következő tárgyalandó terület a regionális nyirokcsomóeltávolítás. Ilyen beavatkozásra akkor van szükség, ha már tapintással, képalkotó diagnosztikával és citológiai vizsgálattal kimutatható a kóros nyirokcsomó jelenléte. A nyaki nyirokcsomóknál is szükségtelenné vált a radikális beavatkozás, mivel ilyen műtétnél is gyakori volt a kiújulás, továbbá súlyos esztétikai, funkcionális károsodást eredményezett. Az általánosan elfogadott eljárás a funkcionális vagy szelektív nyirokcsomókimetszés a fej-nyaki melanomák regionális kezelésében. A szelektív kimetszés a nyirokfolyadék irányának fokozott figyelembevételével történik. A funkcionális kimetszés lényege, hogy az eljárás során valamennyi szinten eltávolítják az érintett nyaki oldalon lévő nyirokcsomókat, emellett azonban megtartják az itt lévő fontos struktúrákat.
Ha a hónaljhoz tartozó nyirokcsomóeltávolításról van szó, akkor mindegyik nyirokcsomót kimetszik, beleértve a csúcsi nyirokcsomókat is. A behatolási pont az elülső és hátsó hónaljredő között található, itt kell egy haránt vagy enyhén hajlított bemetszést végezni.
Végül a távoli áttétek sebészi kezeléséről kell még említést tenni. Elsőként azt kell leszögezni, hogy a melanoma bármelyik szervben képezhet áttétet, de a leggyakrabban a májban, az agyban és a tüdőben szokott áttét kialakulni. Az áttéteket érintő sebészeti elvek nem tekinthetők mindenhol általánosan elfogadottnak. Több szakember úgy véli, hogy szervi áttét fennállása esetén – ha technikailag kivitelezhető – a minél előbbi sebészeti eltávolítás a követendő. Igaz, hogy ezt az álláspontot több páciens túlélési eredménye is igazolja, meg kel azonban jegyezni, hogy csak jól megválasztott esetekben lehet bízni a túlélés javulásában. Mindezekkel kapcsolatban a melanoma jellemzőire kell utalni, egész pontosan arra, hogy a távoli áttétek – egy hosszabb-rövidebb nyugvó szakaszt, klinikai tünetmentességet követően – halmozottan jelennek meg, gyakran előfordul multiplex szétszóródás. A hazai szakmai álláspont a legtöbb helyen az, hogy a sebészeti eltávolítást az egy szervben jelenlévő, lassan fejlődő áttét indokolja. Más szempontokat kell figyelembe venni az agyi áttétnél, ott ugyanis a várakozással együtt járó tumornövekedés visszafordíthatatlan tünetekhez vezethet.
2. Sugárkezelés
Ennél a kezelési típusnál először a sugárbiológiai sajátosságokról kell beszélni. Azt már az elején érdemes leszögezni, hogy az összdózison, a napi adagoláson kívül az eredeti tumor mérete is döntően befolyásolja. Az esetek döntő többségében jobb eredmény várható feltételezett mikroáttétek, posztoperatív állapotok és kisebb tömegű tumorok sugárkezeléseinél, mint előrehaladott stádiumú pácienseknél a nagyobb tumorok sugárkezelése során.
Korábban már említettük, hogy a főleg időseknél megjelenő lentigo maligna esetében fordul elő, hogy a teljes kimetszésre nem mindig van lehetőség. Ilyenkor a legvastagabbnak számító területről kell szöveti eltávolítást véghezvinni, annak érdekében, hogy fel lehessen állítani a pontos diagnózist és meg lehessen határozni a tumor maximális vastagságát. Ezt követően a megmaradt tumort sugárkezeléssel javasolt kezelni. A sugárkezelés az esetek jelentős részében biztonsággal elvégezhető, mivel 1-2 mm között felületi sugárterápiát lehet alkalmazni. Ennél a kezelési formánál a környező, valamint a mélyebben elhelyezkedő szöveteket lényegében nem éri sugárkárosodás. A daganat felszíni terjeszkedése miatt van jelentősége annak, hogy a lehetőségekhez képest minél nagyobb legyen a biztonsági zóna. A betegek hosszú távú utánkövetésénél kb. 10% volt a kiújulás aránya.
A sugárkezeléseken belül a következő kategória a nem operálható daganat. Ha a melanoma helyzete és mérete, a beteg általános állapota miatt nem lehetséges az operáció, vagy a diagnózis felállításakor már áttétek képződtek, akkor a primer tumor palliatív sugárkezelése jöhet szóba. A kezelést lehetőség szerint CT-alapú tervezés előzi meg, ezt követően a maximális dózis leadására kell törekedni. Ha a közelben nincsenek kritikus szervek (pl. szem, gerincvelő, stb.), akkor van elvi lehetőség van ugyan a nagyobb napi adagolásra, de a gyakorlatban – a késői mellékhatások elkerülése érdekében – inkább kisebb napi adagokkal kell végezni a kezelést.
A nyálkahártyákon megjelenő melanomáknál van rá példa, hogy a műtét nagy csonkolással jár, de az is problémát okoz, hogy gyakran már akkor veszik észre, amikor áttéteket adott. Elhelyezkedéstől függően ilyenkor végezhető külsőleg történő sugárkezelés, de alkalmazhatók például szövetközi megoldások is. Utóbbi eljárás nagy előnye, hogy kis területen, rövid idő alatt nagy dózis adható le.
A posztoperatív sugárkezelésre is ki kell térni, ami több esetben is indokolt lehet. Például akkor válhat szükségessé, ha nem lehet megfelelő biztonsági zónát kialakítani és újbóli műtét végzésére nincs mód, de mérlegelendő az alkalmazása kiújulás eltávolításakor, kifekélyesedő tumornál, de nyálkahártyákról kiinduló melanomák esetén is.
Regionális nyirokcsomók csonkolását követően a nyirokrégiót nem szükséges automatikusan sugárkezelés alá vetni, kivéve az alábbi esetekben:
- ha 3 centimétert meghaladó tumorral érintett nyirokcsomó is volt,
- ha az érintett nyirokcsomók száma meghaladta a hármat,
- ha a szövettani elemzés tokáttörést észlelt,
- ha nyirokcsomó-konglomerátum kimetszése történt,
- ha nyaki nyirokcsomó eltávolítása történt (ilyenkor sokkal nagyobb az esély a kiújulásra),
- ha egy korábbi műtét helyén megjelenő kiújulást távolítottak el,
- ha feltételezhető, hogy áttétes nyirokcsomó fog visszamaradni.
Végül a palliatív sugárkezelést kell megemlíteni, ami szétszóródó áttéteket adó, gyógyíthatatlan melanoma esetében válik indokolttá. Ennek célja a panaszt okozó tumor méretének csökkentése, a tumor terjedési ütemének mérséklése, a kifekélyesedés időben történő elodázása, illetve a fájdalom, gyulladás csökkentése.
3. Adjuváns gyógyszeres terápia
Az adjuváns gyógyszeres kezelés melanomában – más rosszindulatú daganatos megbetegedésekhez hasonlóan – azt a célt szolgálja, hogy az operációval tumormentessé vált betegnél megelőzhető lehessen a kiújulás, vagy legalábbis késleltethető. Az utóbbi évtizedek meghatározó, szinte kizárólagos terápiája az adjuváns interferon terápia. A gyógyszer közvetlen daganatsejt-ellenes hatást is kifejt, adagolása kis, közepes és magas dózisokban történik.
4. Immunterápia, célzott terápia, kemoterápia
A daganatimmunológia molekuláris szintű, egyre pontosabb és kiterjedtebb megértése az utóbbi években lehetővé tette, hogy az előrehaladott melanomáknál az immunterápia jelentős fejlődésen essen át. Az első gyógyszer az ipilimubab, amelynek hatékonyságát, az általa kiváltott daganat ellen ható immunválaszt klinikai vizsgálatok igazolták. Az utóbbi néhány évben már európai törzskönyvezésre kerültek olyan készítmények, amelyek – szintén klinikai vizsgálatok által igazoltan – már hatékonyabbak az ipilimubabnál.
A célzott terápia – ami a daganatok kialakulásában kulcsszerepet játszó molekuláris hibák korrekciójára irányul – már egyre nagyobb teret nyer a rákgyógyításban az utóbbi időben. A melanoma patomechanizmusának egyre szélesebb feltérképezése, a legfontosabb jelátviteli utak és mutációk ismerete révén 2012-ben törzskönyvezésre került a vemurafenib, mint hatékony célzott terápiás szer. Ennek alkalmazása jelentősen javította a túlélési esélyeket és időtartamot például a régebben a kemoterápiában alkalmazott dakarbazinnal szemben.
Azok a kemoterápiás szerek – pl. dakarbazin, ciszplatin, paclitaxel – , amelyek a kétezres évek környékén töltöttek be vezető szerepet, ma már azonban hatékonyságuk meg sem közelíti az új gyógyszerekét. Vannak azonban olyan helyzetek, amikor ezeket a gyógyszereket kell alkalmazni, ilyen például a betegség rosszabbodása fennálló kezelés mellett, vagy olyankor, ha az új gyógyszerek használata valamilyen okból akadályba ütközik.
A melanoma komplex gyógyszeres kezeléséről összességében azt mondhatjuk, hogy az elmúlt években rohamos fejlődésen ment keresztül, ráadásul a kutatások jelenleg is zajlanak, és újabb biztató eredményekkel kecsegtetnek. Azt is meg kell jegyezni azonban, hogy még további vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy evidenciákkal alátámasztott terápiás sorrendet lehessen felállítani. Az optimális terápia kiválasztásához maximálisan tekintettel kell lenni:
- a társbetegségek jelenlétére,
- az ECOG-státuszra (a beteg általános állapotára utaló mutatószám),
- a laboratóriumi paraméterekre,
- a tumortömegre és a tumor elhelyezkedésére,
- szervi érintettségek számára,
- a betegség progressziójának dinamikájára.
A fentieken túl naprakész információkkal kell rendelkezni az aktuálisan engedélyeztetett gyógyszerek hatásait, mellékhatásait, terápiás eredményeit annak érdekében, hogy a lehető leghosszabb túlélést lehessen nyújtani a betegnek.
A kezelés mellékhatásairól
A melanoma kezelésében alkalmazott terápiás eszközök sokszor nagyon erőteljesek, és bár léteznek meglehetősen célzott kezelési módok, nem könnyű szabályozni azt, hogy a csakis a rákos sejtek pusztuljanak el, gyakran az egészséges sejtek is károsodást szenvednek. Ebből adódóan a kezelések kellemetlen mellékhatásokkal is járhatnak. Ezek a mellékhatások rendkívül sokfélék lehetnek, ezt elsősorban a kezelés típusa, a kezelt felület nagysága, a beteg általános állapota és természetesen az egyéni adottságok befolyásolják. A kezelőorvos egyik fő szempontja az lesz a terápia kiválasztása során, hogy az a beteg számára a lehető legkevesebb mellékhatással járjon. A technológiai fejlődés lehetővé tette, hogy a korábbiakhoz képest a kezelések kevesebb mellékhatást váltsanak ki, legyen szó műtétről, kemoterápiáról vagy gyógyszeres kezelésről, illetve olyan készítmények széles skálája is rendelkezésre áll, amelyek segítségével a mellékhatások mérsékelhetők.
1. A műtét mellékhatásai
A műtétből adódó mellékhatások a tumor méretétől és helyétől függően eléggé eltérőek lehetnek. A legtipikusabb az operáció utáni fájdalom, ami fájdalomcsillapító gyógyszerekkel mérsékelhető, megszüntethető. Hasonlóan gyakori a fáradtság, gyengeségérzet.
A műtét hegképződéssel is jár, ami a későbbiekben problémákat okozhat, ezért a sebész csakis akkora méretű szövetet távolít el, ami a daganat biztonságos kimetszéséhez, kiújulásának megelőzéséhez szükséges. Ha korai stádiumú melanomáról van szó, akkor a műtét után jellemzően kis hegvonal alakul ki (kb. 2-5 cm), amely egy idő után kivilágosodik. Azt, hogy a heg mennyire lesz feltűnő, leginkább a daganat helye, a seb gyógyulási hajlama és a beteg hegképző képessége befolyásolja. Nagy és vastag daganat esetén több környező szövet kerülhet eltávolításra, ilyenkor nagyobb, feltűnőbb hegre kell számítanunk.
Ha az ágyék, illetve a hónalj területén nyirokcsomó-eltávolítás történik, akkor a nyirokrendszert éri károsodás, ennek következtében le fog lassulni a karban és a lábban a nyirokáramlás. Ez nyiroködéma kialakulásához vezet, ami szakszerű gyógytornával csökkenthető. A nyirokcsomók kivételével egyúttal a beteg nehezebben viseli és győzi le a különböző fertőzéseket, ezért fokozottabban kell figyelni a sérülések, sebek, vágások, horzsolások, fertőző betegségek megelőzésére.
2. A sugárkezelés mellékhatásai
A mellékhatásokat főleg a kezelt terület nagysága és az adott sugárdózis határozza meg. A kezelt bőrfelületen olyan jellegű gyulladás alakul ki, amit napégésnél lehet tapasztalni, emellett haj- és szőrvesztés is bekövetkezik. Ezek a mellékhatások is mérsékelhetők, illetve a kezelés lezárultával maguktól is elmúlnak.
3. A célzott terápia, immunterápia mellékhatásai
A mellékhatások a kezelés módjától függően nagyon eltérőek lehetnek, felléphet láz, izomfájdalom, gyengeség, influenzaszerű tünetek, hányinger, hányás, hasmenés, különböző bőrtünetek, étvágytalanság, olykor romló májműködés.
4. A kemoterápia mellékhatásai
A kemoterápia mellékhatásait az alkalmazott gyógyszerek és azok adagjai befolyásolják elsősorban. A tumorellenes készítmények a gyorsan osztódó sejtekre hatnak, ebből kifolyólag a daganatsejtek mellett a gyorsan osztódó egészséges sejtek egy része is elpusztulhat. Ezek közé tartoznak a különböző vérsejtek is, amelyek részt vesznek a fertőzések elleni küzdelemben, elősegítik a véralvadást, illetve a szervezet egyes részeibe való oxigénszállításért is felelnek. Ha ezek a sejtek is sérülnek, pusztulnak a kezelés során, akkor a beteg gyengébbnek érezheti magát, könnyebben elkaphat például fertőző betegségeket, amelyek nehezebben múlnak el, mint egészséges embereknél. Nagyobb az esélye véraláfutások, vérzések kialakulásának. Szintén a gyorsan osztódó sejtek közé tartoznak a hajhagymák sejtjei, továbbá az emésztőrendszert bélelő sejtréteg sejtjei. Ha ezeket éri károsodás, akkor előfordulhat hajhullás, étvágytalanság, hányinger, hányás, fekélyesedés a szájnyálkahártyában. Ezek a mellékhatások, azok intenzitása gyógyszerekkel csökkenthető, illetve a kezelések közötti szünetekben a mellékhatások kevésbé érvényesülnek.
A fentiket még azzal érdemes kiegészíteni, hogy kiemelt fontosságú a megfelelő táplálkozás, a táplálkozási tanácsok betartása, ami viszont ilyenkor nem mindig egyszerű. Ahogy már említettük, a betegek egy részénél ebben az időszakban gyakori az étvágytalanság, a hányinger, hányás, a megváltozott ízérzékelés, ami megnehezíti az étkezést. Mégis próbáljunk erőt venni magunkon, és próbáljuk követni a helyes táplálkozási tanácsokat. Ez azt jelenti, hogy megfelelő mennyiségű kalóriát kell bejuttatnunk a szervezetbe, az étrendnek pedig kellő mennyiségű fehérjét kell tartalmaznia, amivel megelőzhető a fogyás és elkerülhető a levertség, gyengeségérzet. Megfelelő táplálkozással jobb lesz a beteg közérzete, több ereje lesz és a mellékhatások sem jelentkeznek nála olyan intenzitással. A megfelelő étrenddel kapcsolatban a kezelőorvos vagy dietetikus tanácsát is érdemes kikérni.
A betegkövetés jelentősége
A betegkövetés legfőbb célja a melanoma kiújulásának megelőzése, illetve korai stádiumban való felfedezése. Nagy figyelmet kell erre fordítani, ugyanis a kiújulás veszélye viszonylag nagy. Az újabb daganat az eltávolított daganat helyén, a bőr hozzá közel eső területein, de akár a test más, távolabbi pontjain is megjelenhet. A korai felismerést a rendszeres önvizsgálat nagyban elősegíti, de az előírt kontrollvizsgálatokon is mindenképpen részt kell venni, főleg azoknak, akiknél volt már a családban melanoma, illetve akiknél szokatlan küllemű anyajegyek figyelhetők meg. Szintén a fokozott kockázatú betegek közé tartoznak azok, akiknél a melanoma vastag volt vagy a környező szövetekre is átterjedt, náluk szintén nagyobb a kiújulás esélye, mint a vékony melanomásoknál. Esetükben az ellenőrző vizsgálatok közé tartozik a vér laboratóriumi vizsgálata, a röntgenvizsgálat, továbbá a máj, a tüdő, az agy és a csontok képalkotó vizsgálatai.
A melanoma megelőzése
A melanoma kialakulásának megelőzéséhez, korai stádiumban történő észleléséhez nagy mértékben hozzájárulhat a rendszeres önvizsgálat vagy az évente történő bőrgyógyászati szűrésen való részvétel. Különösen fontos ez azoknak, akiknél több rizikófaktor is fennáll. Az önvizsgálatot mindig fürdés után, egy kellően világos, tiszta helyiségben végezzük. A számunkra nem látható területek átvizsgálásához praktikus segítséget kérni egy hozzátartozótól. Az okostelefonok nagy segítséget nyújtanak abban, hogy rögzíthetők legyenek az anyajegyek, májfoltok, a szeplők, a szemölcsök, a festékhiányos területek vagy más bőrfoltok. Ne mulasszuk el egyiket sem lefényképezni. Minden területet nézzünk végig, ne maradjon ki a nemi szervek, a farbarázda, a hajas fejbőr és a hát átvizsgálása sem. Az ellenőrzés és a fényképek segítségével egyrészt tisztában lehetünk azzal, hogy mely képződmények tekinthetők normálisnak, melyek problémásnak, ezt követően pedig lesz egy viszonyítási alapunk, amihez képest a későbbi állapotokat lehet majd hasonlítani. Korábban már ismertettük az anyajegyeknél azokat a szempontokat, amikre figyelni kell. Ennek megfelelően jegyezzük fel, hogy történt-e valamilyen változás a színben, a méretben, a tapintásban, a rajzolatban, van-e olyan seb, ami nem gyógyul be. Ha változást észlelünk, a lehető legközelebbi időpontban keressünk fel bőrgyógyászati szakrendelést.
Szintén a megelőzés részét képezi a napsugárzás, egész pontosan az UV-sugárzás elleni megfelelő védekezés. A lehető legjobb az, ha már gyermekeinknek elkezdjük megtanítani a helyes védekezési formákat, hogy ezek minél előbb rögzülhessenek, arról nem is beszélve, hogy a gyermekkori súlyos leégés a melanoma rizikófaktorai között szerepel. Lehetőség szerint délelőtt 10 és délután 3 óra között ne tartózkodjunk a napon. Ha ezt mégis meg kell tennünk, vegyünk fel megfelelő védőruházatot, azaz széles karimájú kalapot, hosszú ujjú, világos felsőt. Az UV-védelemmel ellátott napszemüvegek viselése ugyancsak ajánlott, azonban tudomásul kell vennünk, hogy a néhány ezer forintos változatok nem fognak hatékony védelmet nyújtani.
Napozáskor használjunk jó minőségű fényvédő naptejeket vagy krémeket. Ezek egyik legfontosabb tulajdonsága a faktorszám. A faktorszám azt jelzi, hogy annak a típusú készítménynek az alkalmazásával a természetesnél mennyivel hosszabb ideig képes védekezni bőrünk a leégés ellen. Ehhez még figyelembe kell vennünk a bőrtípusunkat is, amelyet hat kategóriába szokás sorolni. Az első kategóriába tartozó személy körülbelül 3 percet tölthet a napon védelem nélkül, míg a hatosba tartozó szinte korlátlant. Az európai lakosság jelentős része a kettes vagy a hármas kategóriába sorolható. Ha egy kettes típusú ember nagyjából 10 percnyi napozást bír ki leégés nélkül, akkor egy 20-as faktorszámú naptejjel 200 percet, azaz több mint 3 órát. A mennyiséget nem szabad sajnálni annak érdekében, hogy a megfelelő védelmet biztosítani tudjuk. A szavatossági időt is komolyan kell venni, mivel annak lejártát követően a szerben lévő hatóanyag elbomlik, ezért a lejárt terméktől inkább szabaduljunk meg és vásároljunk helyette újat.
Az alábbi táblázat a fent leírtakat részletezve segít kiválasztani a megfelelő napvédő szert.
|
Bőrtipusok |
Jellemzők |
Napvédő nélkül napon tölthető idő |
15-ös faktorszámú napvédővel napon tölthető idő |
|
1-es bőrtípus |
Haj: szőke vagy vörös |
2-5 perc |
kb. 30 perc |
|
2-es bőrtípus |
Haj: szőke |
5-10 perc |
kb. 2 óra |
|
3-as bőrtípus |
Haj: sötétszőke, világosbarna Szem: szürke, zöld vagy barna Bőr: bézs, barnulni képes |
10-20 perc |
kb. 2 és fél óra |
|
4-es bőrtípus |
Haj: barna |
20-40 perc |
kb. 3 és fél óra |
|
5-ös bőrtípus |
Haj: sötétbarna |
40-60 perc |
jellemzően nem ég le |
|
6-os bőrtípus |
Haj: fekete |
jellemzően nem ég le |
jellemzően nem ég le |
Időpontfoglalás