Hasnyálmirigyrák

A hasnyálmirigyrákról röviden

A rosszindulatú daganatok döntő többségben az exokrin típusú területekből fejlődnek ki. A hasnyálmirigyrákok közel háromnegyede mirigyhámrák, melyek kétharmada a hasnyálmirigy fejéből fejlődik ki. Kialakulása nagyon lassú, több évig tartó folyamat, de az esetek jelentős részében már előrehaladott állapotban állítják fel a diagnózist.

A hasnyálmirigyrák előfordulása

A hasnyálmirigyrák ritkának mondható a rákos megbetegedések között, az összes tumoros megbetegedés körülbelül 3%-át teszi ki, ugyanakkor a rossz lefolyásból eredő magas halálozási ráta előkelő helyet foglal el a halálos kimenetelű rosszindulatú daganatos megbetegedéseknél.

Mivel a kockázati tényezők jelentősen befolyásolják a hasnyálmirigy kialakulását, ezért a betegség előfordulására ezek komoly hatással vannak. Ezért a későbbiekben részletesen ki fogunk térni ezekre a rizikófaktorokra. A legtöbb országban 1960 és 1990 között folyamatos emelkedés volt megfigyelhető a hasnyálmirigyrák gyakoriságát illetően. A kockázati tényezők befolyásoló erejét jól mutatja, hogy például az Amerikai Egyesült Államokban a dohányzás visszaszorulásával a betegség gyakorisága is lassú csökkentést mutatott, viszont az elhízás terjedésével 2030-ig ismét emelkedésre lehet számítani.

Európában a 7. leggyakoribb daganattípusnak számít, a rák miatti halálozási listán pedig a negyedik helyet foglalja el. A nemek közötti megoszlás közel azonos.

Magyarországon sajnos az élmezőnyhöz tartozik Európán belül negatív szempontból, évente 10-15 eset jut 100.000 lakosra. A rosszindulatú daganatok közül az 5. legrosszabb halálozási mutatóval rendelkeztünk a 2010-es évek közepén.

Időpontfoglalás

A hasnyálmirigyrák okai, kórlefolyása

A hasnyálmirigy kialakulásának okai pontosan nem ismertek, azonban az orvostudomány számos rizikófaktort azonosított már be, amelyek különböző mértékben ugyan, de egyértelműen elősegítik a betegség kialakulását. Ezeket fogjuk most részletesebben sorra venni a következőkben.

A hasnyálmirigy rizikófaktorai

Az emésztőrendszert érintő rákos megbetegedések többségéhez hasonlóan a hasnyálmirigyráknál is igaz, hogy az életkor előrehaladtával növekszik a kialakulás esélye. Ezt a statisztikák is jól alátámasztják. Az esetek mindössze egyötöde keletkezik a 60. életév betöltése előtt, míg 45 éves életkor alatt kifejezetten ritka.

A hasnyálmirigyrák előfordulását vizsgálva a nemek közötti különbségek inkább fiatal korban jelentkeznek, ilyenkor a férfiak produkálnak nagyobb esetszámokat, az életkor előrehaladtával azonban ezek a különbségek kiegyenlítődnek. Megfigyelték továbbá, hogy a petefészek műtéti eltávolítása hajlamosít e ráktípus kialakulásához.

Az esetek 10-15%-ánál bizonyítható a családi halmozódás. Itt három kapcsolódó kategóriáról kell említést tenni. Ezek közül az első az örökletes rákszindrómában szenvedők csoportja. Ezen belül a leginkább kiemelkedő a Peutz – Jeghers-szindróma, amely esetén a hasnyálmirigyrák 132-szer gyakrabban fordul elő, mint egy ilyen szindrómával nem érintett személynél. A másik csoport a genetikailag meghatározott krónikus betegségben érintettek csoportja. Ezek közül a betegségek közül az örökletes hasnyálmirigy-gyulladás számít nagyon kritikusnak, az ebben érintetteknél 70 éves korra a betegek 40%-ánál jelenik meg a hasnyálmirigyrák. Végül a harmadik csoportba azok tartoznak, akik a hasnyálmirigyrák halmozott familiáris előfordulása miatt érintettek.

A túlzott, jelentős ideig tartó alkoholfogyasztás önmagában is nagy kockázatot rejt, még veszélyesebb, ha dohányzással egészül ki. Számos kutatás zajlott az elmúlt években ennek kapcsán, a jelenlegi álláspont az, hogy az alkoholfogyasztás ha közvetlenül nem is feltétlenül, de a hasnyálmirigy-gyulladás előidézése révén közvetett módon járul hozzá a hasnyálmirigyrák kialakulásához.

A dohányzás szerepét több vizsgálat is kimutatta világszerte, az összefüggés egyértelműnek bizonyult. A hasnyálmirigy kiemelkedő fehérjeszintézise és vérkeringése miatt a dohányzás közvetett hatása közel azonos a tüdőrákban szerepet játszó közvetlen hatással. A mérték sem mindegy, például napi 25-nél több cigaretta elszívása háromszorosára növeli a hasnyálmirigyrák gyakoriságát. Összességében elmondható, hogy a dohányzás közel 30%-ban felelős a betegség kifejlődéséért.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és a hasnyálmirigyrák gyakran fordul elő egyszerre, de a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szerepe csak akkor vethető fel a hasnyálmirigyrák kialakulásában, ha bizonyítható, hogy a gyulladás több mint két évvel megelőzte a rák diagnózisát. Statisztikai adatok azt támasztják alá, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedőknél 14-16-szoros kockázatnövekedéssel kell számolni a rosszindulatú rákos elváltozás kapcsán.

A túlzott zsír- és olajbevitel vélhetően kedvez a hasnyálmirigy-gyulladás és a hasnyálmirigyrák kialakulásának. Ezzel szemben a zöldség- és gyümölcsfélék rendszeres fogyasztása megelőző, védő hatású lehet. Példának az adventistákat és a mormonokat szokták felhozni, akiknél tilos a hús-, alkohol- és zsírfogyasztás, valamint a dohányzás, és esetükben nagyon ritkán fordul elő a hasnyálmirigyrák. A legújabb epidemiológiai vizsgálatok szerint a kávéra is igaz a védő hatás.

Az esetek jelentős részében a cukorbetegség a kifejlődés alatt álló hasnyálmirigyrák első jele lehet, emiatt nagy jelentőséggel bír a diagnózis felállítása szempontjából. Újabb vizsgálatokból arra lehet következtetni, hogy a cukorbetegség 5-10%-ért felelős a nyugati típusú társadalmakban.

Az elhízás – a ráktípusok többségéhez hasonlóan – a hasnyálmirigyráknál is rizikófaktor, akár a kifejlődést, akár a betegség előrehaladását nézzük. A hastájéki zsír közelsége és a gyulladásos transzmitterek felszabadulása a hasnyálmirigy gyulladásban is jelentős szerepet játszik, de ez az összetett hatás a hasnyálmirigyrák kifejlődésében még nagyobb befolyással bír. Még tovább gyorsul a folyamat, ha az elhízáshoz 2-es típusú cukorbetegség is társul.

Az epekő kockázati hatását leginkább annak tulajdonítják a szakértők, hogy fennállása esetén veszélyes karcinogének halmozódhatnak fel a hasnyálmirigy-csatorna és az epevezeték közös szakaszában. Ez a terület egyébként is meglehetősen sérülékeny, gyulladásra hajlamos. Nehéz ugyanakkor az epekövet független kockázati tényezőnek megnevezni, mivel az idősebb korosztálynál egyébként is egy gyakori jelenségről van szó.

Ha a fenti rizikófaktorok egyike vagy akár több is, köztük különösen a családi halmozódás Önnél fennáll, érdemes felkeresnie endokrinológiai szakrendelésünket, ahol felkészült, komoly tapasztalattal bíró szakorvosaink készséggel állnak a rendelkezésére. A későbbiekben látni fogjuk, hogy milyen nagy jelentősége van a megelőzésnek, mivel a betegek többsége csak komoly hasi panaszokkal fordul orvoshoz, azonban ekkor már az esetek döntő többségében a hasnyálmirigyrák igen előrehaladott állapotban van, a túlélés pedig sokszor már csak hónapokban mérhető.

Időpontfoglalás

A hasnyálmirigyrák tünetei

A betegség kezdeti stádiumában nagyon kevés tünetet produkál, azok is jellemzően teljesen általános jellegűek, leginkább egy tipikus gyomorrontáshoz hasonlíthatók, időszakos fellépéssel. Többek között ez is az oka annak, hogy a betegséget csak későn fedezik fel és jelentős halálozási számokkal rendelkezik. Korai tünet lehet még a szintén ritkán fellépő, hátba sugárzó hasi fájdalom, ami fontos figyelmeztető jel lehet.

A szinte minden betegnél jelentkező felső gyomortáji fájdalom a leggyakoribb tünet. Mivel a hasnyálmirigy eredetű fájdalom kifejlődésének mechanizmusa többféle lehet, ezért a fájdalom jellege is különböző. A belső hasűri nyomás emelkedése által okozott fájdalom jellemzően étkezés után fokozódik. Az emésztési zavarok, illetve a puffadás hasfeszülést, valamint a vastagbél tájékán is fájdalmat vált ki, ami a székletürítéssel, a bélgázok távozásával enyhülni szokott.

A fájdalompont a daganat helyére utal. A hasnyálmirigy fejéből kiinduló daganat a jobb bordaív alatt, a testben és a farokban kifejlődő tumor gyomortájékon és a bal bordaív alatt jár fájdalommal. A szomszédos szervek (belek, epevezeték, máj) érintettsége okán a fájdalom helye és jellege változhat. A felső gyomortájéki fájdalom jellemzően már akkor érzékelhető, amikor a daganat átterjed a környezetében futó idegszálakra. Jól megfigyelhető ilyenkor, hogy ezt a típusú fájdalmat a beteg úgy enyhíti, hogy előredőlő, előrehajoló, felhúzott lábakkal ülő pozíciót vesz fel. Az egyenesen fekvés, továbbá az állás provokálja a fájdalmat.

A kezdeti időszakra jellemző, hogy az étkezés a panaszokat fokozza, de csak a hasnyálmirigynedv kifolyási zavara esetén egyértelmű az összefüggés.

A teltségérzés, a puffadás általában a délutáni időszakban intenzívebb. A gázképződés a puffasztó hatású ételek fogyasztását követően jelentős mértékben emelkedik, ha ilyenkor enzimpótló kezelés történik, az megtévesztő hatású javulást eredményezhet. Szintén gyakori a hányinger, az émelygés és a hányás, hányás és csuklás esetén még nagyobb eséllyel lehet rosszindulatú daganat jelenlétére gyanakodni. Megfigyelhető ezen kívül erjedéses hasmenés, de akár székrekedés is.

Az étvágytalanság is jellemző tünet. Ezt eleinte az étkezés utáni fájdalomtól való félelem váltja ki. Leginkább a zsíros, sok cellulózt tartalmazó ételek taszítják a beteget, az így kimaradó étkezések a beteg jelentős állapotromlásához vezetnek.

A korai tünetek között említhető a sárgaság, elsősorban a hasnyálmirigy fejében képződő daganatok esetében, ilyenkor ugyanis nagyobb eséllyel válik érintetté az epevezeték, egész pontosan a daganat összenyomhatja az epeelfolyás útját.

Az első tünetek között említi a szakirodalom a cukorbetegséget is, amire az állandó szomjúság, a nagy mennyiségű, világos színű vizelet és a fogyás együttesen hívja fel a figyelmet. Az epevezeték ödéma vagy tumor által okozott szűkülete sötétebbé, majd sörbarna színűvé változtatja a vizeletet. Ha az epevezetékben gyulladásos folyamatok lépnek fel, akkor hidegrázás, magas láz társul a vizelet színének megváltozásához. A sárgaság és a viszkető bőr csak ezt követően jelentkezik.

A végstádiumos szakaszt már általános gyengeség, kóros soványság, több szerv felé lezajlott áttétképződés, májmegnagyobbodás jellemzi. Az áttétképződés kapcsán meg kell jegyezni, hogy a daganat közvetlenül terjedhet a patkóbél, a gyomor, az epevezeték, a nagyerek, a lép, a hashártya mögötti terület, a vesék és a vastagbél irányába. A hasüregi terjedés kórosan felszaporodott hasi folyadékgyülemet idéz elő. A véráram útján a leggyakrabban a májban és a tüdőben képződik áttét, ritkán azonban csont- és agyi áttét is létrejöhet. Végstádiumnál a széklet mennyisége és a székletürítés gyakorisága is megnövekedhet, a széklet pedig különösen bűzös, kenőcsös állagú, zsíros fényű.

Az alábbiakban a klinikai tüneteinek egy részéről szóló táblázat látható, ami a tünetek összes megbetegedésen és a műthető megbetegedéseken belüli előfordulási arányát mutatja be.

A hasnyálmirigyrák diagnózisa

A diagnózis felállítása az anamnézis felvételével, valamint fizikális vizsgálattal kezdődik, majd különböző egyéb vizsgálatokra van és lehet szükség. Az alábbiakban ezeket fogjuk ismertetni.

A hasnyálmirigy-daganat diagnosztizálásában fontos szerepet tölt be a kórelőzmény felvétele. Ennek technikája azonos a más betegségek esetén alkalmazott módszerrel, tehát itt is ki kell térni többek között a tünetek kikérdezésére, azok jellegére, keletkezésük idejére, gyógyszerszedési szokásokra, stb. Néhány speciális körülményre is tekintettel kell azonban lennie a kezelőorvosnak, ugyanis a tünetek legtöbbször általános jellegűek. A beteg hasi panaszokról tesz említést, amelyek rendszerint nem egyértelműen utalnak a hasnyálmirigyrákra. Éppen ezért a legfontosabb, hogy hasi megbetegedés gyanújakor mindig figyeljünk arra, hogy a későbbi fizikális, funkcionális, valamint képalkotó vizsgálatok elrendelésénél a cél az, hogy a hasnyálmirigy állapotáról is mielőbb képet kapjunk.

Nem ritka, hogy a hasnyálmirigy betegségei akár a környező hasi szervek (pl. epe utak, máj), akár távoli szervek megbetegedésével együtt jelentkeznek. Ennek egyrészt kóroki tényezők (pl. dohányzás, alkoholfogyasztás), másrészt a hasnyálmirigy-daganat áttétképző tulajdonsága áll a hátterében. Emiatt is fontos kitérni például az étkezési szokásokra vagy a káros szenvedélyekre, továbbá más szerveknél keletkező tünetekre, szövődményekre az anamnézis felvétele során, mert ezek is elvezethetnek a hasnyálmirigy-daganathoz. Azt is meg kell jegyezni ugyanakkor, hogy bár az összefüggés sokszor megjelenik a betegség tüneteinek jelentkezése és az étkezés, élvezeti szerek használata között, viszont az időbeli összefüggés rendszerint nem szoros.

A családi anamnézist is figyelembe kell venni a diagnózis felállítása során. Nemcsak azért, mert a hasnyálmirigy-daganat 10%-ot meghaladó arányban öröklődnek, hanem azért is, mert a rizikófaktornak minősülő tényezők is (környezeti tényezők, étkezési szokások, élvezeti cikkek fogyasztása, stb.) sokszor családi halmozódást, generációról generációra történő átadást mutatnak. Epidemiológiai vizsgálatok is alátámasztották, hogy a zsírban és fehérjében gazdag étrend hajlamosít hasnyálmirigy-gyulladásra, hasnyálmirigyrákra, amit csak fokoz, ha emellé alkohol-, nikotin- és koffeinbevitel is társul.

Végül utalni kell a korábbi betegségek, anamnézisek, vizsgálatok, kezelések jelentőségére, itt elsősorban a korábbi eredményekben visszaköszönő amiláz szint ilyen-olyan mértékű emelkedése lehet figyelemfelhívó erejű.

A fizikális vizsgálat része a beteg szemrevételezése, általános állapotának értékelése a külső jegyek alapján. A fentiekben már utaltunk rá, hogy a felhúzott térdekkel való ülő pozícióval a beteg a fájdalmát enyhíti, előrehaladott daganatnál ez is árulkodó jel lehet a szakorvos számára.

Az alultápláltságot a test bizonyos fizikai paramétereinek feltérképezésével kell vizsgálni (pl. bőrredő, kartérfogat). A haskörfogat mérése a puffadás felmérésére irányul. A puffadás egyenletesen elődomborodó hasat produkál, az elődomborodás leginkább gyomortájon észlelhető. A hasi folyadékgyülemre a has két oldalán lévő duzzanat utal, a köldök elsimult vagy elődomborodik. Nagy méretű hasnyálmirigytumor a májat előemelve a gyomortájékon okozhat jól látható elődomborodást.

A tapintásos vizsgálatról is érdemes említést tenni. A hasnyálmirigy mélyen helyezkedik el, ezért kitapintása nem egyszerű. A nagy hasnyálmirigytumor kitapintható lehet, különösen, ha már a környező szervekre terjedt, ez azonban sajnos már az operálhatatlan állapotot jelzi. Korai rák jelei is kitapinthatóvá válhatnak, ez a sárgaságot mutató betegnél a tapintható epehólyag. Az epehólyagnak ez a kitágulása a Vater-papilla, valamint az epevezeték elzáródása miatt létrejövő nyomásemelkedésnek tudható be. Ennek differenciáldiagnosztikai jelentősége is lehet, mivel ez a jelenség köves, gyulladt epehólyagnál nem következik be.

A fizikális vizsgálat része a kopogtatás is, ennek segítségével különíthető el a gázképződés miatti puffadás a hasi folyadékgyülem felszaporodásának jelenségétől. A puffadás kiterjedt dobos kopogtatási hangot produkálhat, míg a folyadékgyülem tompa hanggal jár. A környezetre kiterjedő nagy hasnyálmirigy-daganat is tompa hangot adhat a kopogtatás során.

A hasüregben képződő hangok megfigyelésével, meghallgatásával nagyon jól érzékelhetővé válik a megváltozott perisztaltika. A tumor által okozott szűkület fölött fokozott perisztaltika jellemző, a béltartalom szűkületen történő átpréselése spriccelő zörejjel jár. A puffadás miatt a bélhangok fémes hangszínt eredményezve verődnek vissza a kitágult, merev bélfalról.

A laboratóriumi vizsgálatoknál vannak olyan paraméterek, amelyek szintén támpontként szolgálhatnak. A bilirubin, a laktát dehidrogenáz, az alkalikus foszfatáz, a tumormarkerek közül pedig a CA 19-9 emelkedett mértéke figyelmeztető jel lehet.

A jóindulatú tumorok, a cisztás adenomák jellegzetes ultrahangképet mutatnak. Lassan növekvő, vastag faló, általában többrétegű képletek, sokszor meszesedéssel. A cisztikus rész gyakran tartalmaz nyákot vagy vért. A jóindulatú szigetsejttumorok általában 10 mm-nél kisebbek.

A rosszindulatú daganatoknál a hasnyálmirigy-vezeték vagy az epevezeték elzáródását okozó tumor észlelése nem okoz problémát, már 10 mm-es daganat is jól látható.

A hasnyálmirigy-daganatok CT-jeleinél ki kell emelni többek között a mirigy alakját deformáló kóros duzzanatot. A duzzanat belseje kisebb sűrűségű. A hasnyálmirigy-vezeték és az epevezeték tágult. Előbbi tágulata gyakori indirekt jel, a tágulat sima szélű, egyenletes vagy szabálytalan. Az egyenetlen tágulat inkább a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban fordul elő többször. Ritkábban figyelhető meg a hasnyálmirigy farki részének pusztulása, az oldalági vénák tágulata és a veséhez kapcsolódó fascia megvastagodása. A rosszindulatú daganaton belüli meszesedés szintén ritka. Sajnos gyakori, hogy a CT-vizsgálat még operálható tumort ábrázol, de a műtéti beavatkozás idején már operálhatatlan állapot tárul a szakorvos elé.

Az MRI-vizsgálat a sugárterhelés hiánya miatt részben ki is válthatja a CT-vizsgálatokat. Segítségével részletes kép tárul a kezelőorvos elé a hasnyálmirigy vezetékrendszeréről, de a diagnosztikában még nem képes felváltani az endoszkópos retrográd cholangio pancreatographiát (ERCP).

Ha a CT-vizsgálat nem ad egyértelmű diagnózist, akkor ERCP jöhet szóba, de akkor is ezt az eljárást kell alkalmazni, ha operálhatatlan daganatról van szó. Utóbbi esetén az eljárás segítségével palliatív beavatkozások hajthatók végre. Az ERCP a hasnyálmirigy-vezeték minimális eltéréseinek kimutatására is képes, ráadásul szövettani mintavételre is lehetőséget ad, különösen a hasnyálmirigy fejében bekövetkező elváltozáskor. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és a hasnyálmirigyrák elkülönítésében döntő jelentőséggel bíró eljárásról van szó. Lényege, hogy speciális endoszkóppal, kontrasztanyaggal történő feltöltés során áttekinthetővé válnak az epeutak, illetve a hasnyálmirigy-vezeték.

Ezen eljárások segítségével a daganatból szövetminta nyerhető, amit sejttani vizsgálatnak vetnek alá. A citológia nemcsak diagnosztikus, hanem szűrés jelleggel is alkalmazható.

Időpontfoglalás

A hasnyálmirigyrák kezelése

Sebészi kezelés

A hasnyálmirigyrák műtéti kezelése kétféle céllal történhet. Az egyik a kuratív célú reszekció (csonkolás, kimetszés, eltávolítás), míg a másik a palliatív kezelés. Az előbbinél a beteg állapota még lehetővé teszi a radikális eltávolítást, ami a teljes tumormentességre irányul, míg a palliatív kezelést akkor alkalmazzák, amikor már a teljes tumormentesség nem érhető el, ezért a beavatkozás célja már „csak” a beteg életminőségének javítására irányul. Sajnos a betegek körülbelül 10-20%-a csak az, akiken a diagnózis felállításának pillanatában még kuratív sebészeti beavatkozás hajtható végre.

Azoknál a betegeknél, akiknél még van lehetőség ilyen jellegű beavatkozásra, ez az egyetlen eljárás az, ami esélyt ad a tartós túlélésre. Ez legjobb esetben 5 éves túlélést jelent, az efölötti túlélési időtartam kifejezetten ritka. E radikális módszert a kezdetekben elég nagy szkepszis fogadta, mivel meglehetősen magas szövődményi és halálozási aránnyal járt. Mára azonban kiderült, hogy a sebészi, műtéti technika fejlődése révén ez a leginkább járható út a tartós túléléshez. A legújabb adatok szerint a műtétből eredő halálozás 1-4%-os, az 5 éves túlélési arány pedig már meghaladta a 20%-ot.

A hasnyálmirigy feji részében kialakuló daganatoknál a gyomorreszekcióval végzett műtétek voltak a meghatározóak, azonban a 1980-as évektől jelentősen tért hódított a gyomor funkcionális integritását megőrző eljárás. Ez komoly előrelépésnek bizonyult, többek között azért, mert ezzel sok későbbi szövődmény (elhúzódó gyomorürülés, hasnyálmirigysipoly, vérzések) vált megelőzhetővé, a betegek műtét utáni életminősége, tápláltsági állapota pedig jelentősen javult. Egyes szakértők azért fogalmaztak meg kritikát, mert ez a műtéti radikalitás elvét csökkentette, azonban összehasonlító vizsgálatok már rámutattak, hogy a túlélési esélyeket ez nem csökkenti, míg a funkcionális eredmények javulnak.

A későbbiekben a műtéti radikalitás fokozása és a túlélési esélyek javítása érdekében a nyirokcsomó-eltávolítás is elfogadottá vált, sőt, Japán szerzők a kuratív sebészi technika részének tekintik a májkapu-gyűjtőér eltávolítását is.

A műtétet meg kell előznie képalkotó vizsgálatoknak, melyekkel ki kell szűrni a kuratív operációt kizáró jeleket. Ha a preoperatív kivizsgálás szerint elvégezhető az úgynevezett R0 reszekció (olyan eltávolítás, ami után mikroszkopikus méretű tumor sem marad vissza), a műtéttel történő vizsgálata következik annak, hogy az kuratív beavatkozás lehetősége továbbra is fennáll-e. Ezt műtéti explorációnak nevezzük.

Ezt intraoperatív ultrahangvizsgálat egészíti ki a kisebb áttétek felderítése érdekében. Ha ennek végén is az állapítható meg, hogy elvégezhető a kuratív műtét, akkor innentől már ez a folyamat veszi kezdetét. Ha a fentebb már említett, a gyomor funkcionális integritását megőrző eljárásról van szó, ezt az orvosi szaknyelv ún. pylorus-megtartásos pancreatoduodenectomiának (PPPD) nevezi.

Itt lehetőség szerint törekedni kell a gyomor patkóbélhez kapcsolódó részének megőrzéséhez. Az eljárás során nyirokcsomó-eltávolítás is történik. Fontos még megjegyezni, hogy a reszekciós felszínről egy vékony szeletet fagyasztásos szövettani vizsgálatra kell küldeni annak érdekében, hogy meg lehessen bizonyosodni arról, hogy a sebészi szél tumormentes.

A műtét végén gondoskodni kell az érintett terület rekonstrukciójáról is, amire több lehetőség is kínálkozik. A hasnyálmirigycsonkot a vékonybélbe és a gyomorba is lehet csatlakoztatni. Hazánkban a gyomorral való összekötésnek vannak nagyobb hagyományai.

A lehetséges szövődményekről is említést kell tenni, vannak ugyanis a műtét alatt (intraoperatív) és a műtét után (posztoperatív) előforduló szövődmények. A műtét során leggyakrabban fellépő szövődmény a vérzés. A műtét utáni szövődmények kicsit bővebb kifejtést igényelnek. Elsőként a halálozással kell kezdeni, de itt kijelenthető, hogy ennek aránya a nagy gyakorlattal rendelkező intézményekben 5% alatti. Az ezen túli, különböző mértékű szövődmények előfordulása a komoly tapasztalattal bíró centrumokban is eléri a 20-40%-ot. Ezek közül a két legfontosabb az elhúzódó gyomorürülés és a hasnyálmirigysipoly. Ezeket a szövődményeket nemzetközi szakértők A, B és C szintekre sorolta be. A súlyosabb a hasnyálmirigysipoly. Ennek A szintje nincs hatással a beteg gyógyulására, a B már lassítja a hazabocsátást, míg a C esetében már újbóli sebészi beavatkozásra van szükség. A gyomorürülési zavar már kevésbé súlyos következményekkel jár. Elenyésző esetben megjelenhet még hasi tályog és korai utóvérzés.

A műtét utáni gondozásról elmondható, hogy a 2, napig a betegeket mesterségesen, infúzió segítségével kell táplálni (parenterális táplálás). A 3. naptól szájon át folyadék fogyasztható, ekkor történik a gyomorszonda eltávolítása is. A 4. naptól a hasnyálmirigy szempontjából kímélő, könnyű vegyes étrendet állítanak össze a beteg számára. A gyomor ürülését lehet segíteni indokolt esetben erre alkalmas gyógyszerekkel. A kórház elhagyását követően rendszeres ellenőrzésre van szükség. Háromhavonta CT- és tumormarker-vizsgálattal történik a tumor kiújulásának ellenőrzése. Cukorbetegség kialakulásakor az inzulinpótlást kell megoldani.

Röviden teszünk említést a hasnyálmirigy testi vagy farok részében megjelenő daganat kuratív sebészetéről. Ilyenkor a lép eltávolítása is szükségessé válik. Ritkán lehetőség van a hasnyálmirigy részleges eltávolítására ebben az eljárásban is, amikor a hasnyálmirigytest reszekciója történik meg. Erre elsősorban a hasnyálmirigy állományán belül, a testben elhelyezkedő áttétek esetén van példa. Ilyen beavatkozásnál a feji és farki rész megmarad. A farki rész a vékonybéllel köthető össze, esetleg a gyomorral.

A következőkben a palliatív kezelésre térünk ki.

A palliatív kezelés

Palliatív kezelés kapcsán a következőkben nemcsak sebészeti szempontból, hanem más eljárásokra tekintettel is ki fogunk térni. Sajnos a palliatív kezelésre jóval nagyobb arányban van szükség, mivel a hasnyálmirigy-daganat diagnosztizálásakor a betegek 80-90%-ban már nem operálható állapotban van. A tumor egyrészt már túlburjánzott a mirigyállományon, lokálisan beszűrte a környezetét, másrészt a vérerek és a nyirokcsomók révén távoli áttétek is kialakulnak. A túlélés ilyenkor már csak hónapokban mérhető, ezért a fennmaradó időszakra a palliatív kezelés jöhet szóba, aminek a két célja a beteg életminőségének javítása, valamint az élettartam lehetséges meghosszabbítási oly módon, hogy az ne növelné tovább a beteg szenvedéseit. Az életminőség javítása alatt több dolgot is értünk. Mindenképpen ebbe a kategóriába tartozik a fájdalomcsillapításra irányuló gyógyszeres kezelés. Fájdalomcsillapítást a patkóbél beidegzését szolgáló ideg (plexus coeliacus) neurolízisével is el lehet érni. Szintén életminőségjavító beavatkozás az epeúti vagy a patkóbél-elzáródás megszüntetése endoszkópos műtét révén. A sebészi feladatok szintén egyértelműek a palliácóra szoruló páciensek esetében. Meg kell határoznia az operálhatatlan állapotot, ki kell választania a megfelelő palliatív technikát, amivel lehetőség nyílik az életminőség javítására. Végül az agresszív és hatásos kemoterápia és radioterápia szerepét kell még megemlíteni, ami a várható élettartamot növelheti. Tovább javítja az esélyeket az ehhez kapcsolódó erősítő étrend, úgynevezett roboráló kezelés.

A következőkben a fentiek közül néhány teendőre részletesebben is kitérünk.

Az operálhatatlan hasnyálmirigyrákban szenvedőknél nagyon magas, kétharmadot is meghaladó azok aránya, akik a hátralévő időszakban kifejezett fájdalom gyötör. Ez rendkívül rossz hatással van a beteg életminőségére, a kezelőorvosnak tehát egyik elsődleges feladata a fájdalom csillapítása. Erre többféle eszköz is a rendelkezésére áll. A páciensek nagy részénél eredményesen alkalmazhatók az opioid analgetikumok, míg egyharmaduknál a szájon át szedhető, illetve a bőrön keresztül ható narkotikumok kevésbé vezetnek eredményre. Náluk a plexus coeliacus neurolízise, valamint a kemoterápia és a sugárkezelés jelenthet megoldást. A neurolízisnél 50-96%-os etilakoholt kell alkalmazni, ez 70-90% közötti hatásosságú, ráadásul így nem kell számolni az opiátok mellékhatásaival sem. Az ideg blokkolása műtét során, bőrön keresztül vagy endoszkópos ultraszonográfia révén kivitelezhető, melyek közül utóbbi bizonyul a leghatásosabbnak.

A hasnyálmirigy fejében létrejövő operálhatatlan daganatoknál mindig ki fog alakulni bizonyos idő eltelte után az epeúti elzáródás. A sárgasággal járó elzáródást bőrön keresztüli vagy endoluminális stentprotézis beültetésével lehet megszüntetni. A legtöbbször plasztik stentet alkalmaznak a szakorvosok, ez azonban átlagosan 4 hónapig biztosít átjárhatóságot, ezt követően cserélni kell. Ezzel szemben az öntáguló fém stent sokkal hosszabb ideig képes megszüntetni az elzáródást és annak kialakulását. Fém stent alkalmazása kemoterápia esetén meggondolandó, mivel ilyenkor gyakran előfordul epevezetékgyulladás. A stentbeültetéshez alkalmazott eljárásról (operatív módon, endoszkóposan, bőrön keresztül) a szakorvos a körülményeket figyelembe véve dönt.

A hasnyálmirigyrákban érintettek 10-20%-ánál bekövetkezik a patkóbél elzáródása a daganat terjedése miatt. Ez legtöbbször a hasnyálmirigy fejében keletkező tumorok esetében fordul elő. Az elzáródás megszüntetésére a leginkább alkalmas eljárás az úgynevezett gastrojejunostomia.

A palliatív céllal alkalmazott kemoterápia és radioterápia szerepe eléggé behatárolt a túlélési idő növelése szempontjából. A két eljárás külön-külön szinte hatástalannak bizonyul ilyenkor, viszont ezek kombinálása jó eredménnyel járhat. A daganat progresszióját a gemcitabin kombinált kezelésben csökkentheti, ettől pedig a túlélési idő megnövekedése várható. A kezelés során különböző hatóanyagokat magába foglaló citosztatikum kombináció révén érdemben javultak a túlélési eredmények, amit a kontrollvizsgálatok is visszaigazoltak. Azt is meg kell azonban említeni, hogy a betegek közel 10%-ánál súlyos mellékhatások (láz, hányás, hasmenés) is felléphetnek.

A fentiek összegzéseként elmondható, hogy a palliatív sebészet, az epevezeték- és a patkóbél-elzáródás kezelése, a hatékony fájdalomcsillapítás és a kemoterápia és radioterápia kombinációja együttesen, megfelelő táplálással kiegészítve több hónappal hosszabbíthatja meg a várható élettartamot, miközben az életminőség is megfelelő szinten maradhat. A kiegészítő táplálás, a megfelelő roboráló diéta és vitaminpótlás azért is fontos, mert a hasnyálmirigyrákos betegek közel 90%-ánál a diagnózis megszületésének pillanatában jelentős testsúlycsökkenés figyelhető meg.

A kemoterápia és radioterápia szerepe a hasnyálmirigy kezelésében

Az elmúlt évtizedekben számos kutatás, fejlesztés zajlott annak érdekében, hogy a hasnyálmirigyrák nem sebészi úton történő kezelése is egyre modernebbé, hatékonyabbá válhasson. A radio-, immun- és génterápia, a különböző citosztatikumok, a tumor genetikai és molekuláris hátterének megismerése révén alkalmazható kezelések, valamint ezek kombinációi jelentették leginkább a fejlesztések tárgyát. Ezek segítségével a várható élettartamot ugyan csak csekély mértékben tudták növelni, viszont jelentős előrelépés történt az életminőség javításában.

Több tényezőtől is függ, hogy milyen nem sebészi kezelés alkalmazható az egyes betegeknél. Leginkább ilyenek a betegség kiterjedése, státusza és különböző szituációkban a korábban már említett, a vérből kimutatható Ca 19-9 szintje. Utóbbi a tulajdonságainak köszönhetően alkalmas a betegség monitorozására, a terápia eredményességének követésére, de több szakértő is úgy véli, hogy a túlélés szempontjából is független prognosztikai tényező operálható és operálhatatlan esetekben egyaránt. Ezen kívül támpontot ad az adott betegnél a legelőnyösebb kezelés kiválasztásához. Ezek mellett azonban fontos megjegyezni azt is, hogy epeúti elzáródásnál, jóindulatú daganatoknál, más kiindulású rákos megbetegedéseknél is emelkedett értéket mutathat, továbbá hogy a betegség kezdeti szakaszában csak a betegek felénél emelkedett ez az érték. Nemcsak erre kell tekintettel lenni, hanem ahogy a későbbiekben kifejtésre kerül, más-más terápia alkalmazható a lokalizált (reszekálható), a lokálisan előrehaladott, nem áttétes, esetlegesen reszekálható, valamint áttétes állapotokban.

A kuratív sebészi beavatkozás után alkalmazott adjuváns terápia hatékonyságát, a tünetmentességben, túlélésben betöltött szerepét már több nemzetközi vizsgálat is alátámasztotta, szemben azokkal, akiknél nem alkalmaztak ilyen terápiát. Adjuváns terápia alatt olyan kiegészítő, műtét utáni terápiát értünk, amit rendszerint a kuratív sebészeti beavatkozást követően alkalmaznak. A kezdeti adjuváns kemoterápiás kezelések gemcitabinnal, 5-fluorouracil-leukovorinnal és folyamatos 5-fluorouracillal zajlottak, melyek egyértelműen igazolták a kezelés túlélésben játszott előremutató szerepét a csak sebészi kezelésben átesettekkel szemben. A keme-radioterápia során a sugárhatást is erősítő, citosztatikus szert is alkalmaznak. Ilyen sugárérzékenyítő hatóanyag a gemcitabin és az 5-fluorouracil mellett a paclitaxel és a cisplatin is. Még a radikális operációk után is meglehetősen nagy arányban, 50-85%-ban lép fel lokális kiújulás, máj-, nyirokcsomó- és hashártyaáttét. A hatékonyabb, eredményesebb lokális kontroll érdekében – elsősorban az amerikai kontinensen – radio-kemoterápiát alkalmaznak. Az adjuváns radio-kemoterápiát a szisztémás kemoterápiás kezelés után javasolt adni. Itt kell megjegyezni, hogy adjuváns terápia a neoadjuváns kezelés után reszekálható tumorok esetében is javasolt, viszont ha neoadjuváns kezelés keretében radio-kemoterápiát kapott a páciens, akkor a műtét után csak szisztémás kemoterápiában részesülhet. Az érthetőség kedvéért itt tisztázzuk, hogy neoadjuváns kezelés alatt azt az eljárást értjük, ami arra irányul, hogy a lokálisan már előrehaladott tumor reszekálható legyen.

Fontos még kiemelni, hogy a vizsgálatok jelenleg is folynak a fentebb említett kombinált kezelésekkel kapcsolatban, amelynek eredményei módosíthatják a jelenlegi sztenderd kezelést.

A lokálisan előrehaladott hasnyálmirigyrák még nem nevezhető egyenrangúnak az áttétes hasnyálmirigyrákkal, lassabb a progressziója, jobban reagál szisztémás kezelésre, jobb az átlagos túlélése. Ez az állapot sok beteget érint, a páciensek 40%-ánál már lokálisan előrehaladott állapot figyelhető meg a diagnózis felállításakor, viszont a neoadjuváns kezelés segítségével növelhető az esélye annak, hogy daganatuk reszekálható legyen. Alkalmazható szisztémás kemoterápia és/vagy kemo-radioterápia formájában. A neoadjuváns kezeléstől többféle változás is várható. Egyrészt daganatreagálást alakít ki, ami növeli a tumormentes széllel végezhető komplett reszekálás esélyét. Másrészt jelzi a daganat kemoterápiás érzékenységét. Az is fontos jellemzője, hogy az operáció előtt a beteg jobban tolerálja a kemo- és a kemo-radioterápiát, valamint a sugárérzékenyítő és kemoterápiás hatóanyagok hatékonyan eljutnak a daganatos sejtekhez. Lehetőséget ad arra is, hogy a betegség kezdeti szakaszában már fellépő mikroáttéteket megszüntesse.

Az eddigi eredmények alapján összességében elmondható, hogy lokálisan előrehaladott hasnyálmirigyrák fennálltakor kombinált kemoterápiás kezelés, valamint klinikai vizsgálatban való részvétel alkalmazható, ha a beteg általános állapota megfelelő.

Ha a hasnyálmirigyrákban szenvedő betegnél már áttétes, illetve lokálisan előrehaladott, nem reszekálható állapot áll fenn, akkor a palliatív gyógyszeres kezelés az egyik olyan lehetőség, ami a túlélési időt kitolhatja, valamint az életminőséget javíthatja. Az életminőség javítása leginkább a fájdalomcsökkentést jelenti, ugyanis az érintett betegek 80%-a említi a fájdalmat mint panaszt a diagnózis felállításakor.

Az ilyen stádiumban lévő betegeknél különböző sorrendben alkalmazható gyógyszereket különítenek el. Ezt az orvosi szaknyelv első-, másod-, harmadvonalbeli terápia néven említi.

Az első vonalbeli kemoterápián belül a monokemoterápiáról kell említést tenni. A monoterápia egy hatóanyaggal végzett terápiát jelent. Hasnyálmirigyráknál az első ilyen hatóanyag az 5-fluorouracil volt. Ennél a szernél a kezelésen átesettek maximum 15%-a reagált pozitívan a kezelésre, a túlélési idő pedig 5 hónap volt. Közel húsz évig, a gemcitabin regisztrálásáig ez volt az egyetlen terápiás lehetőség. A gemcitabin hatékonyságban megelőzte az 5-fluorouracilt, és a mai napig a legjobb ebből a szempontból a monoterápiában. Sajnos azonban az ezt tartalmazó készítmények sem eredményeztek jelentős javulást a betegek állapotában, mivel a kezelteknél továbbra is alacsony a pozitívan reagálók száma és az átlagos túlélési idő is 5-8 hónap, míg az 1 éves túlélés 17-25%-os arányú.

A monoterápiával szemben a kombinált kemoterápia már sokkal jobb eredményeket produkál. Kombinált terápia alatt azt az eljárást értjük, amikor több hatóanyag kombinációjával kezeljük a beteget. Több jelentős vizsgálat is igazolta például a gemcitabin és az 5-fluorouracil kombinációjának hatékonyabb működését a gemcitabin monoterápiával szemben. Ez mind a pozitívan reagálók arányában, mind a túlélés időtartamában megmutatkozott. Hozzá kell tenni ehhez, hogy a kombinált kezeléshez alapos mérlegelés szükséges a betegkiválasztás során. Általánosságban elmondható, hogy a jó általános állapotú betegeknél a kombinált terápia alkalmazásával érdemben javulhat a páciens állapota, míg a rossz állapotban lévőknél nincs előnye ennek a típusú kezelésnek.

Az első vonalbeli terápiát a második vonalbeli követi, ami várhatóan eredményesebb lesz azoknál, akik jól reagáltak a gemcitabin első vonalbeli kezelésére, és akik jobb általános állapottal rendelkeznek. Jelenleg még nincs olyan másodvonalbeli kezelés, ami elfogadott lenne, de az eddigi vizsgálatok biztató eredményeket mutattak a különböző kombinációkban. Ezek valamelyikének megerősítésére van szükség ahhoz, hogy lehessen sztenderd második vonalbeli kezelésről beszélni. Annyi kijelenthető, hogy a másodvonalú kezelés összetételére az elsővonalú kezelés hatással van. Ha a beteg első vonalban nem kapott gemcitabint, akkor másodvonalban ezt kell kapnia. Ha gemcitabint kapott első vonalban, akkor 5-fluorouracil alapúnak kell lennie a másodvonalbeli terápiának.

Végül meg kell említeni a célzott molekuláris terápiát is, ami egyre inkább előtérbe került az utóbbi években. A daganatokat ugyanis molekuláris hibák (génhibák, epigenetikai hibák) idézik elő, amik többek között képesek megzavarni a sejtműködés szabályozását és a sejt és a környezetének kapcsolatát is. A hagyományos kezelések leginkább a daganat struktúráját támadják, míg a célzott terápiák a daganat viselkedésének oki tényezőiben szerepet játszó funkciókat. A hasnyálmirigyrák molekuláris biológiájának jobb megismerése és a hagyományos kezelések nem kielégítő jellege előtérbe tolta a célzott kezeléseket. A jelenleg is zajló vizsgálatok elsősorban arra irányulnak, hogy meghatározásra kerüljenek a daganat kialakulásában, növekedésében, terjedésében lényeges, a sejtműködés szabályozása szempontjából kulcsszerepet játszó molekuláris célpontok, és így a megfelelő célzott kezelés is létrejöhessen. A vizsgálatok döntő többsége még most is tart, de ezek közül már több is bíztató eredményeket vetít előre.

Időpontfoglalás

A hasnyálmirigyrák gyógyulási esélyei

A hasnyálmirigyrák gyógyulási esélyeinek kapcsán az American Joint Committee of Cancer 2010-es, jelenleg is érvényes meghatározásáról kell említést tenni. Ez az úgynevezett TNM-beosztás, ami a daganat kiterjedésére, a regionális nyirokcsomók érintettségére, valamint a távoli áttétek megjelenésére van tekintettel. Ezt az alábbi táblázat mutatja be részletesen.

A táblázatból is látszik, hogy négy súlyossági fokozatot tartalmaz a TNM-beosztás, ahol a túlélési idő egyre rövidül. Az I. stádiumban 12-14%, a II. stádiumban 5-7%, a III-IV. stádiumban 1-3% az esélye az ötéves túlélésnek.

A fentiekhez érdemes hozzáfűzni, hogy a tumormarkerek közül a CA19-9 magas szintje szintén összefüggésben van a rosszabb túlélési esélyekkel, emellett a túlságosan magas érték az operálhatóság esélyét is jelentősen csökkenti.

A hasnyálmirigyrák megelőzése

A hasnyálmirigyrák megelőzésében nagy szerep hárul az egyéni tudatosságra, különösen akkor, ha a családi halmozódás is megfigyelhető az adott személynél. Itt kell megjegyezni, hogy a hasnyálmirigyrák más örökletes betegségekkel együtt is halmozódhat, ilyen például az örökletes hasnyálmirigy-gyulladás. Az egyéni felelősségnek egyrészt abban kell megmutatkoznia, hogy a kiiktatható rizikófaktorok közül – ha fennállnak – a lehető legtöbbet el kell kerülni, meg kell szüntetni. Emellett a szűrővizsgálatokon való részvétel szintén alapvető fontosságú. A családi halmozódásnál 50 éves kortól, míg a genetikai hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedőknél 40 éves kor fölött indokolt a szűrővizsgálatok felkeresése.

A szűrésnek több szempontot is szem előtt kell tartania. Egyrészt fel kell tárnia, azonosítania kell a különböző rák előtti állapotokat, másrészt elő kell segíteni a minél korábbi diagnózis felállítását, emellett pedig ki kell dolgozni a megfelelő követési stratégiát.

Időpontfoglalás