A lágyéksérv

A sérvekről általában

Több sérvtípus különíthető el, a keletkezés helyétől függően. A lágyéksérv a leggyakrabban előforduló sérvtípus, erről a későbbiekben részletesen lesz szó. Viszonylag ritka esetben alakul ki a combsérv, a sérves esetek mindössze 3%-át teszi ki. Felnőtteknél gyakoribb, közöttük is elsősorban a nők érintettek. A hasfal egyéb területein kb. 18%-ban keletkeznek sérvek. Az egyik ilyen a gyomortáji sérv, ami általában a köldök és a mellkas között jöhet létre. Ide sorolható még a köldöksérv is, ami a köldökben vagy annak környékén alakul ki. A köldök eleve egy gyengébb területe a hasfalnak, ezért is jobban kitett a sérvesedésnek.

A sérvek többsége azonnali életveszéllyel ugyan nem jár, de magától nem fog megoldódni a probléma, ezért műtétre lehet szükség nemcsak esztétikai és életminőségbeli okokból, hanem annak érdekében is, hogy a súlyosabb szövődmények elkerülhetők legyenek.

A lágyéksérvről röviden

A lágyéksérv a hasfal lágyéki részén megjelenő sérvtípus, melynél az emberi hasüreget fedő zsírréteg (amit cseplesznek is neveznek), illetve a hasüregi szervek bizonyos része, általában a vékonybél a sérvkapun keresztül kitüremkedik és dudort hoz létre.

A lágyéksérv előfordulása, okai

A lágyéksérv viszonylag gyakori panasznak mondható, a felnőtt lakosság 5%-ában fordul elő. Elsősorban a férfiaknál jelentkezik, de nőknél is megjelenhet. A sérvek döntő többségét teszik ki a lágyéksérvek, előfordulási arányuk 82%. Ezek közül egynegyed részben kétoldali sérvek figyelhetők meg. Az egyik leggyakrabban végzett sebészeti beavatkozásnak minősül a lágyéksérvek rekonstrukciója, számuk Magyarországon eléri az évi húszezret.

Az okok esetén általánosságban elmondható, hogy léteznek világra hozott, illetve fiatalkori lágyéksérvek, valamint szerzett sérvek. Az előbbiek esetén szinte mindig valamilyen fejlődési hiba áll a kialakulás hátterében. Ilyen például fiúknál a here leszállását követően a hashártyatasak elzáródásának elmaradása. A szerzett sérvek későbbi életkorban alakulnak ki. A mechanizmus lényege, hogy a hasfal úgynevezett musculoaponeurotikus rétege nem tud ellenállni a hasűrből érkező nyomásnak. Többféle rizikófaktor is van, ami a hasűri nyomásfokozódás révén elősegítheti a sérvképződést. Ilyen többek között a székrekedés, az elhízás, a makacs köhögés, a vizeletürítési zavarok, az elhízás, a hasi tumor, a hasi folyadékgyülem, de ide sorolható az időskori hasfalgyengülés is. Az imént felsorolt okok még nagyobb kockázatot jelentenek, ha az adott személy korábban valamilyen hasüregi műtéten esett át, ugyanis az ilyenkor létrejövő zárási vonalban csökkent értékű hegszövet alakul ki.

A lágyéksérv alkotóelemei

1. Sérvkapu

A sérvkapu a hasfal lágyéki részén keletkező veleszületett vagy szerzett nyílás, amin keresztül a hasi beltartalom bizonyos része kitüremkedik.

2. Sérvtömlő

A sérvtömlő a fali hashártyának a sérvkapun át kitüremkedő része.

3. Sérvtartalom

A sérvtartalom a sérvtömlőbe kipréselődött hasüregi szerv(ek): legtöbbször a hasüreget fedő zsírréteg (cseplesz) és/vagy a vékonybélnek egy bizonyos része.

A lágyéksérvek formái

1. Reponibilis lágyéksérv

Ennél a sérvnél a sérvtartalom visszahelyezhető a hasüregbe a sérvkapun keresztül.

2. Accret lágyéksérv

Az accret lágyéksérvre az jellemző, hogy a sérvtartalom nem vagy csak részben helyezhető vissza a hasüregbe az összenövések és hegesedés miatt. Ez az állapot még nem jár a kitüremkedett részek elhalásával.

3. Incarcerált lágyéksérv

Ennél a formánál, amit sérvkizáródásnak nevezünk, a hasfal elé préselődött sérvtartalmat már nem lehet visszahelyezni a sérvkapun, és az erek megtörése, kompressziója miatt fennáll a szövetelhalás veszélye. Ennek az állapotnak két különleges formája van. A retrográd sérvkizáródás kialakulásának folyamata során a szoros sérvkapu nemcsak a sérvtömlőben, hanem lévő bélszakasz egy részét is elszorítja. Az így előálló vérellátási zavar a hasüregben előbb okoz elhalást, mint a sérvtömlőben. Ezen túl a Richter-sérvet kell még megemlíteni, ez az elnevezés ma minden kizáródott bélfalsérvet jelöl.

A lágyéksérv tünetei

Amikor a sérv kialakul, a beteg a sérvkapu tájékán égő, nyilalló, feszülő, húzó vagy nyomó fájdalmat érzékel. Van, amikor ezzel párhuzamosan, de gyakran csak később egy duzzanat is megjelenik, aminek nagysága egyénenként eltérő lehet. A mozgás, fizikai aktivitás, tárgyak emelése vagy hasprés hatására a duzzanat nagyobbá válhat, míg lefekvéskor a duzzanat kisebb lehet vagy visszahúzódhat. Utóbbi esetben kitapinthatóvá válik a nyitott sérvkapu. A beteg által érzékelt panaszok, fájdalmak nem állnak mindenképpen egyenes arányosságban a sérv nagyságával. Többször van arra is példa, hogy nagy sérvek sem okoznak komoly panaszokat, máskor minimális sérvtartalom jár nagyobb fájdalommal.

A sérvkizáródás ezzel szemben már sokkal komolyabb problémát jelent, heves hasfali, hasi fájdalmat okoz, amihez bélelzáródás, akut hasi katasztrófa társul. Életveszélyes állapotról van szó, ami szintén csak műtéti úton kezelhető.

Számos beteg nem tulajdonít nagy jelentőséget a lágyéksérveknek, és egyéb sérveknek sem, sokan fel sem ismerik őket, elkönyvelik csak egy átlagos duzzanatnak a hasán, ami majd idővel úgyis elmúlik. Semmiképp nem javasoljuk, hogy halogassa a szakrendelés felkeresését, ha a fentiekhez hasonló tüneteket észlel magán. Egyrészt a probléma nem fog magától elmúlni, sőt, idővel súlyosbodhat és akár életveszélyes szövődményekhez is vezethet, ha nem látják el időben, szakszerűen. Emellett hátráltatni fogja a napi teendőkben, munkavégzésben, fizikai aktivitásban. Magánklinikánkon gyakorlott szakorvosaink nagy jártassággal rendelkeznek a probléma kezelésében, ezért lágyéki fájdalom esetén bátran keresse fel ide vonatkozó szakrendelésünket.

A lágyéksérv diagnózisa

A lágyéksérv diagnózisának felállítása rendszerint egyszerű, melyben döntő jelentősége van a fizikális vizsgálatnak. Természetesen az első lépés itt is az anamnézis felvétele, melynek során a kezelőorvos többek között rákérdez a beteg által tapasztalt tünetekre, azok jellegére, időbeli lefolyására, első megjelenésük időpontjára, stb.

A fizikális vizsgálat a szemrevételezés mellett tapintásos vizsgálatot jelent, a lágyékcsatorna ugyanis ujjal jól kitapintható.

Bizonyos szituációkban képalkotó diagnosztikai vizsgálatokra is szükség van. Ezek igénybevételére akkor kerül sor, ha a sérv gyanúját felvető panaszok, tünetek és a fizikális vizsgálat alapján nem igazolható egyértelműen a lágyéksérv a betegnél. Ilyen például az általános hasi ultrahangvizsgálat, ami a műtét előtti kivizsgálásnak minden betegnél kötelező része. Ennek segítségével azonosíthatók a rejtett egyéb betegségek, pl tumorok, amelyek jelenléte esetén alapvetően módosítani kell a kezelési stratégiát. Az általános mellett célzott hasfali ultrahangvizsgálatra is szükség lehet a fizikális vizsgálattal egyértelműen nem tapintható lágyéksérvek esetén, ami pontosíthatja a diagnózist. A lágyéki terület ultrahangvizsgálata fekvő, majd álló helyzetben történik, szenzitivitása és specifitása 90%-os a nem tapintható sérvek esetében.

Ha sem a fizikális vizsgálat, sem a képalkotó diagnosztikai vizsgálatok nem vezetnek eredményre, de a tünetek mégis sérv gyanúját vetik fel, akkor laparoszkópia alkalmazása javasolt, ami ha megállapítja a lágyéksérv jelenlétét, egyúttal lehetőséget is nyújt az azonnali kezelésre.

A differenciáldiagnózisnak is nagy jelentősége van, mivel el kell különíteni a sérvhez különböző mértékben, de hasonló tünetekkel járó kórképeket. Ilyen például tumorok, ciszták elkülönítése is. Szintén előfordulhat úgynevezett hasfali relaxatio is, ami a hasizmokat ellátó idegek sérülése révén jön létre, és a sérvesedéshez hasonló, hasprés esetén fokozódó, lapos elődomborodással jár. Alapos vizsgálattal megállapítható a hasfal folytonossága, a sérvtartalom és a sérvkapu hiánya.

A diagnózis felállítását követően a szakorvos közli a beteggel az eredményt és a kezelési tervet. Tájékoztatást ad a szóba jöhető műtéti technikákról, az azzal kapcsolatos pontos információkról.

Ha Ön rendszeresen gyógyszert szed, a szakorvos meg fogja beszélni Önnel a műtét előtti egészségügyi teendőket, és hogy milyen tevékenységeket kell korlátoznia vagy kerülnie. Ezeket az előírásokat mindenképpen be kell tartani. Az operáció megelőző egy hét során már ne szedjen nem szteroid gyulladáscsökkentő készítményeket, a műtét napján pedig ne étkezzen. Ha nem egynapos sebészetről van szó, hanem a beavatkozás után hosszabb kórházi tartózkodás szükséges, vigye magával az ehhez szükséges személyes tárgyait.

A műtétet követően kezelőorvosa el fogja látni bizonyos utasításokkal, amiket szintén nagyon fontos betartania. Arról is tájékoztatni fogja, hogy mikor térhet vissza a hétköznapi tevékenységeihez, munkához, házimunkához, sportoláshoz, stb. Az eljárás utáni fájdalom függ többek között a sérv helyétől és nagyságától, a műtét típusától, valamint az Ön egyéni fájdalomtűrő képességétől. Arra érdemes felkészülni, hogy néhány napig még például a gyaloglás vagy a lépcsőzés különböző mértékű fájdalommal járhat.

Kontrollvizsgálatra a lágyéksérvműtét után 7-10 nappal kell jelentkeznie kezelőorvosánál, aki eltávolítja a varratokat, ellenőrzi az Ön aktuális állapotát és a gyógyulási folyamat állását.

Ha a kontrollvizsgálatig szövődmény, panasz, vérzés, jelentős fájdalom jelentkezne, keresse fel kezelőorvosát.

A lágyéksérv kezelése

A műtét szükségessége

A diagnosztizált és szövődménymentes lágyéksérv esetén javasolt a műtét elvégzése, mivel az életminőséget, hétköznapi tevékenységet, munkavégzést rontja, valamint akadályozza, ráadásul a sérv növekedhet vagy ki is záródhat. A műtét sérvkötővel való kiváltása csak rendkívül indokolt esetben, műtéti ellenjavallatkor jöhet szóba, a sebésznek minden esetben keresnie kell kivitelezhetőségének lehetőségeit. A sérvkötő használata rengeteg problémát tud okozni a betegnek. Viselése kényelmetlen, nyomást helyez az érintett területre, elmozdulhat, bőrtünetekkel, esztétikai és higiénés panaszokkal jár. Ezen kívül korlátozza a mozgás- és teljesítőképességet. A szövődményekről is fontos beszélni, mivel használatával a sérv fekélyesedhet, a sérvtömlőben és a sérvcsatornában hegesedések jöhetnek létre, ami lehetetlenné teszi a sérv visszahelyezhetőségét. Ez jelentősen megnehezít egy későbbi műtétet. A sérvkötőről összességében elmondható, hogy a sérvkizáródás kockázatát nem csökkenti, legfeljebb csak időben eltolja annak kialakulását. Mindezek tükrében a rossz általános állapotú és/vagy idős pácienseknél is javasolhatók a helyi érzéstelenítésben is elvégezhető, kis műtéti kockázattal járó beavatkozások.

Nem mérlegelhető a műtét nem visszahelyezhető, kizáródott sérvek esetén.

Érzéstelenítéssel kapcsolatos tudnivalók

Az érzéstelenítés típusa a sebész által választott műtéti technika függvénye.

A laparoszkópos lágyéksérvműtét és a Stoppa-műtéthez altatásra van szükség. Más műtétek esetén, különösen egynapos sebészeti ellátásban általában elegendő a helyi infiltrációs vagy gerincközeli érzéstelenítés, a beteg kérésére vagy egyéb tényezők fennállása esetén ezeknél a műtéteknél is lehet altatást alkalmazni.

Műtéti megoldások

A lágyéksérveknél – és a hasfali sérveknél szintén – kétféle megoldással lehet rekonstruálni a sérülést.

1. A sérvkapu direkt zárásával
2. A hiány pótlásával, ami történhet a beteg saját szövetével (pl. bőr, nyeles izomlebeny, stb.) vagy szövetbarát műanyag háló alkalmazásával.

A sérvkapu direkt zárása feszülő varratokkal végzett műtéteket jelent. A sérvsebészet egyik alapvető szabálya, hogy lehetőség szerint kerülni kell a feszülő varratok alkalmazását, mivel az ilyen műtétek után gyakori, 30%-ot elérő a sérvkiújulás esélye. Ilyen technikával tehát csak a kisebb, viszonylag feszülésmentesen zárható sérvek láthatók el.

Ezzel szemben a pótlás feszülésmentes technikát jelent.

A hálóimplantációnak kétféle módja van. Az egyik a nyitott módszer, ennél hasfali feltárás, „mellső” megközelítés történik. A másik lehetőség a zárt módszer, ezek a „hátsó” megközelítésű, laparoszkópos technikák.

A nyitott hálóbeültetésen belül is többféle kivitelezés létezik. A ráfektetős technikánál a beültetendő anyagot a musculoaponeuroticus rétegre helyezik. Az inlay-módszernél a hálót a sérvkapu széleihez kell varrni. Végül a sublay-technikát kell megemlíteni, amely során a hálót belülről fekteti a sebész a sérvkapura. Utóbbinál ha az implantátum a hasüregen belülről kerül behelyezésre, akkor az nem érintkezhet a belekkel vagy más hasi szervvel annak érdekében, hogy az irritációt és az abból fakadó szövődményeket elkerülhessük. Erre alkalmas például a hashártyának a háló és a hasüregben lévő szervek közé illesztése.

A lágyéksérvek laparoszkópos eljárással is elláthatók, ezek minden esetben hálóbeültetést jelentenek. Fontos előírás, hogy a háló szélei kényelmesen, biztonságosan túlérjenek a sérvkapu szélein. A hálót kapcsokkal vagy varratokkal rögzítjük a hasfalhoz. A hasüregen belül elhelyezett hálónak további előnye, hogy nemcsak a varratok, hanem a hasűri nyomás is stabilitást nyújt neki.

A következőkben ezeket a műtéti technikákat fogjuk kicsit részletesebben bemutatni.

A lágyéksérvi műtétekről részletesen

Kiindulópontként fontos leszögezni, hogy a lágyéksérveknél a sebész megítélésén múlik, hogy melyik műtéti típust (hagyományos vagy feszülésmentes, utóbbin belül melyik technika) választja. A döntés során figyelemmel számos körülményre tekintettel kell lennie. Ilyen többek között a beteg kora, általános állapota, a sérv jellemzői, a rendelkezésére álló technikai feltételek, nem utolsósorban pedig a saját tapasztalata, gyakorlottsága.

1. Hagyományos, feszülő varratokkal végzett műtétek

Egy napjainkban is alkalmazott technika a Bassini-műtét. Az eljárást Edoardo Bassini olasz sebész alkalmazta először még 1888-ban. Ma is jelentősnek számító felismerése, hogy a lágyékcsatorna hátsó fala az a legfontosabb terület, amit a műtét során helyre kell állítani. Ennek kivitelezése erős, fel nem szívódó, csomós varratokkal történik. Ennek során a belső ferde hasizom izmos hasát a lágyékszalaghoz varrjuk, miközben a hereköteg (nőknél a kerek méhszalag) kilépéséhez pont elegendő helyet hagyunk. A külső ferde hasizom bőnyéjét a hereköteg fölött egyesítjük.

Ez volt tehát a hagyományos, feszülő varratokkal végzett lágyéksérvek alapja, amit több sebész is a saját képére formált, és ebből további változatok születtek. Összességében azt lehet mondani, hogy a Bassini-típusú műtétek hátránya, hogy néhány éven belül viszonylag magas a sérvkiújulás esélye, ami statisztikai adatok szerint a 15%-ot is elérheti. Ez leginkább két okra vezethető vissza. Egyrészt a belső ferde hasizom és a lágyékszalag összevarrása nem minősül fiziológiás beavatkozásnak, mivel ezek között nincs élettani kapcsolat. Másrészt a varratok mentén csökkent értékű hegszövet jön létre. Ezek együttesen vezetnek nagyobb eséllyel a lágyéksérv kiújulásához. Mindezek miatt azt lehet mondani, hogy ezeket a műtéteket csak a kicsi lágyéksérveknél érdemes alkalmazni.

Külön említést kell azonban tenni a Bassini-típusú műtétek egyik módosításáról, mivel ez a technika úgy gondolta újra a feszülő varratokkal való operációt, hogy a kiújulás esélyét minimálisra csökkentette, másrészt rendkívül egyszerűen kivitelezhető. Ez az úgynevezett Shouldice-műtét. Ennél az eljárásnál a lágyékcsatorna hátsó falának megerősítése négy rétegben, tovafutó varratsor alkalmazásával történik. Leginkább annak köszönhető a Shouldice-műtét hosszú távú eredményessége a Bassini-típusú műtétekhez képest, hogy ez már egy átmenetnek tekinthető a feszülő és a nem feszülő varratokkal végzett technikák között. Ezt a következőkkel lehet alátámasztani. Egyrészt a tovafutó varratvonal feszülése egyenletesen oszlik meg a szövetekben, másrészt a felső varratsorok révén az alsóbbak feszessége jelentősen enyhül. Végül a többrétegűséget kell megemlíteni, ami már önmagában egyfajta hálót imitál a sérvcsatorna hátsó falán.

2. Feszülésmentes technikákkal végzett műtétek

A Bassini-műtéteket követő kiújulások sarkallták elsősorban arra a szakembereket, hogy olyan technikákat fejlesszenek ki, amelyek eredményeként a lágyéksérv nem tér vissza. A hálóimplantátumok beültetésével járó operációk ennek az elvárásnak nagyon jól megfelelnek, mivel a sérülést nem összevarrják, hanem valamilyen szövetbarát anyaggal pótolják. Ráadásul a kollagénképződési zavaroktól sem kell tartani az ilyen beavatkozásoknál, amelyek szintén előidézői a kiújulásnak a Bassini-műtéteknél. A kiújulás aránya ennél a technikánál 1-2%-ot tesz csak ki.

Ebben a kategóriában két nagy csoportot különböztetünk meg, a nyitott műtéteket és a laparoszkópos eljárásokat.

A nyitott műtéteken belül elsőként a Lichtenstein-műtétről teszünk említést. Ennek lényege, hogy a lágyékcsatorna hátsó falát szövetbarát anyagból készült hálóval erősítik meg. A sérvtömlő ellátása után 5x10 cm-es, az érintett terület anatómiájához igazodó, a hereköteg körülölelésére szabott hálót a sérvcsatorna hátsó falára borítják, amit felül a belső ferde hasizomhoz, alul pedig az úgynevezett Poupart-szalaghoz varrnak. A külső ferde hasizom fasciáját a háló felett rekonstruálják. A háló anyaga ma már részben felszívódó. Több előnye is van ennek az eljárásnak, ilyen például az egyszerű kivitelezhetőség, a helyi érzéstelenítés lehetősége, valamint az, hogy egynapos sebészet keretében is végrehajtható.

A következő műtéttípus a Nyhus-műtét. Itt a lágyéki feltárást követően a hálót a hashártya elé helyezik, azt közvetlenül a sérvcsatorna bemeneti kapujára fektetik. A hálót ennél a megoldásnál a hasűri nyomás is stabilizálja.

Végül a Stoppa-műtétet kell megemlíteni, amit elsősorban a nagy, kiújuló, kétoldali sérvek esetén alkalmaznak. A technika lényege, hogy a megfelelő nagyságú hálót a középvonalban ejtett metszésből a hashártya előtti térbe helyezik. Ha kétoldali lágyéksérvről van szó, akkor a hálónak az egyik elülső-felső csípőtövistől a másikig kell érnie. Ez fogja pótolni, megerősíteni a haránt fasciát, lezárva ezzel az ezen a területen megjelenő valamennyi sérvkaput. A Nyhus-műtéthez hasonlóan a hálót itt is stabilizálja a hasűri nyomás.

A laparoszkópia megjelenése a sérvsebészetben is jelentős változásokat hozott. A laparoszkópia a nyitott műtétek helyett minimál invazív eljárást tesz lehetővé. A kilencvenes évek elején vette kezdetét a lágyéksérvek laparoszkópos műtéteinek alkalmazása. Rendkívül alacsony, 1% alatti a lágyéksérv-kiújulás aránya, emellett a gyógyulási idő nagyon lerövidül, a teljes terhelésre minimális idő elteltével már lehetősége van a betegnek. A laparoszkópos lágyéksérvműtétnél három technika terjedt el, ezek a háló bevezetésének útja és elhelyezése tekintetében különböztethetők meg.

Az elsőként említett technika az úgynevezett intraperitonealis onlay mesh technika, amit a szakma csak IPOM-ként emleget. Ez a legegyszerűbb laparoszkópos lágyéksérvműtét. Végzésekor a hálót a hason keresztül a sérvtömlő bemeneti nyílására borítják, majd azt kapcsokkal rögzítik a hashártyához. Több hátránya is van, egyrészt így a háló a hasüregi szervekkel közvetlenül érintkezik, másrészt mivel a hashártya egy laza képlet, ezért a háló könnyen elmozdulhat. Emiatt a lágyéksérv gyakrabban kiújulhat. Ezek miatt a most bemutatásra kerülő két technika jelentős mértékben kiszorította a gyakorlatból.

Ezek közül az egyik az úgynevezett transabdominalis praeperitonealis technika, azaz TAPP. Ez a leggyakrabban alkalmazott laparoszkópos eljárás. A műtét a hasüreg videoendoszkópos feltárásával, átvizsgálásával kezdődik. Ennek során nemcsak az ellenoldali, 10%-ban előforduló rejtett sérvek vehetők észre, hanem egyéb, ezen a területen lévő elváltozások is. Meg kell határozni a lágyéksérv típusát és formáját is. Ha a sérvtartalom kitapadt a sérvtömlőbe, akkor az összetapadást meg kell szüntetni, a sérvkapukat szabadon láthatóvá kell tenni. Itt ki kell térni még a hashártya szétnyitásának jellegzetességeire. Ennek során az oldalsó és középső lágyékcsatorna felett ívesen felhasított hashártyát lehajtják a lágyékszalag alá. Eközben a sérvtömlőt visszahúzzák a hasüregbe. Direkt, belső sérv esetén a felhasítás egyszerűnek mondható, a sérvtömlő pedig gyorsan és teljes egészében behúzható a hasüregbe, de nagy indirekt, külső sérvek rekonstruálásánál a visszahúzás fokozott figyelmet követel meg. Kiújuló sérveknél arra is van példa, hogy nem lehet a teljes sérvtömlőt behúzni a hasüregbe, ezt az állapotot is kezelnie kell a szakorvosnak. Ezt követi a műtét második szakasza, a hálóprotézis beépítése. Sem a kicsi, sem a túl nagy háló nem megfelelő, mivel ezek kiújuláshoz vagy elmozduláshoz vezetnek. Célszerű ezért fonallal pontosan lemérni az adott helyzethez pontosan igazodó protézisméretet, amin az adott terület anatómiai sajátosságaihoz való szabásokat, átalakításokat is végre kell hajtani. A háló behelyezésénél törekedni kell arra, hogy az ne gyűrődjön, szélei ne perdüljenek fel. Abban is konszenzus van a szakemberek között, hogy a háló zsugorodni fog a későbbiek során – egyes becslések szerint akár eredeti méretének 80%-ára is – , ezért annak nem szabad túlságosan feszülnie a rögzítésnél. A hálót kapcsokkal, ragasztóval vagy varrattal lehet rögzíteni a hasfal alapjához. Ha a kapcsos rögzítés mellett dönt a sebész, akkor meg kell határoznia azokat a stabil és kapcsolásra alkalmas anatómiai pontokat, ahová sérülésmentesen rögzíthető a háló. Függetlenül attól, hogy a betegnek külső vagy belső lágyéksérve, esetleg combsérve van, a valós mellett a lehetséges sérvkapukat is le kell zárni, mivel a háló korrekt és szakszerű felhelyezése csak így lehetséges. Ezzel egyúttal meg is előzhető a későbbi sérvesedés ezeken a területeken. Nem ritka egyébként az sem, hogy egyszerre lép fel külső és belső lágyéksérv, de arra is van példa, hogy combsérvvel kombináltan alakul ki lágyéksérv. Végül a befejező szakasz a hashártya rekonstrukciója. Ennek során az alsó hashártyalemezt visszavarrják vagy kapcsolják a felső lemezhez úgy, melynek végeztével a háló a hashártya és a haránt fascia, valamint a lágyékszalag közé kerül. Ez egyrészt védi a beleket a háló irritatív hatásától, másrészt lehetővé teszi, hogy a hasűri nyomás hálóstabilizáló hatást fejtsen ki, a beteg pedig minél előbb teljesen terhelhető legyen. Tovább csökkenti a kiújulás esélyét a hashártya rekonstrukcióját követően kialakuló hashártyahegesedés. A műtéti területre dréncső bevezetése is javasolt annak érdekében, hogy ne alakulhasson ki folyadékgyülem, ami minimális mértékben ugyan, de előidézhet újbóli műtétet. A drenázs által kiváltott szívó hatásaként jelentkező negatív nyomás szintén hálóstabilizáló funkcióval bír.

Végül a laparoszkópos lágyéksérvműtétek harmadik technikája az úgynevezett totális extraperitonealis technika, azaz a TEP. Ennél az eljárásnál a hashártyát nem nyitják meg, a helyreállítás végig a hashártyán kívüli térben zajlik, közvetlenül a fascia alatt. A hashártya előtt a sebész egy művi teret hoz létre úgy, hogy egy apró bemetszésen keresztül gázzal, esetleg táguló ballonnal tölti ki a teret. Ezután az előző technikához hasonlóan a sérvek azonosítása, majd a sérvkapuk hálóval történő zárása következik. A gáz eltávolítását követően a hashártya ráborul a hálóra. Mivel a hashártya sértetlen maradt, így azt rekonstruálni sem kell.

Mint nagyon sok műtéti eljárásnál, az előnyök mellett a laparoszkópiánál is vannak hátrányok, de először beszéljünk az előnyökről.

Talán a legtöbb betegnél a legfontosabb előnyök egyike, hogy a sebfájdalom itt minimális. Ez annak tudható be, hogy a hátsó hasfal alig tartalmaz érzőideg-végződéseket. Szintén sokak számára fontos szempont, hogy nagyon gyorsan visszatérhetnek a normál életvitelükhöz, ami azt jelenti, hogy akár az operáció után egy héttel már fizikai munka vagy sporttevékenység is végezhető. Kétoldali sérveknél a két oldal szinkron kezelhető, anélkül hogy a beteget töbletterhelés érné. Végül külön a TAPP-műtétekre igaz, hogy a rejtett sérvek is felismerhetővé, valamint azonnal műthetővé válnak.

A hátrányok kapcsán meg kell említeni, hogy nem nevezhető könnyű beavatkozásnak, a sebésznek először egyéb laparoszkópos műtétekben kell komolyabb gyakorlatra szert tennie. A sebészi anatómia is sokban eltér a hagyományos műtéteknél megszokottól.

Végül arról is említést kell tenni, hogy a fenti három műtét közül mikor melyik ajánlott.

Az IPOM-műtétet nem szokták javasolni primer laparoszkópos műtétnek, mivel a belekkel való közvetlen kapcsolat magasabb költségű, speciális hálót igényel, ami ráadásul el is mozdulhat a laza szövetekhez rögzítés miatt. A TAPP-műtét sokkal előnyösebb, ha kétoldali lágyéksérv alakult ki, illetve ha ellenoldali rejtett sérvek jelenlétére is lehet számítani, ráadásul korábbi hasi műtétek esetén is alkalmazható. Ez utóbbi a TEP-műtétekre már nem igaz, ennek előnye viszont, hogy a hasüreget nem kell megnyitni, ezáltal később rekonstruálin sem.

Mikor nem jöhet szóba a lágyéksérv laparoszkópiás műtéte?

Gyermekkorban például nem alkalmazható, mivel a gyermek még növésben van, ezzel szemben a háló zsugorodna a beültetés után. Szintén nem javasolt terhesség esetén, idegentest-allergiában szenvedőknél, valamint azoknál, akiknél az altatás nem jöhet szóba.

A sportolók rejtett lágyéksérve

A szakirodalom külön kórképként kezeli a PIPS-szindrómát, amit nevezhetünk a sportolók rejtett lágyéksérvének, ezért mi is külön fogjuk tárgyalni. (A PIPS a pubic inguinal pain syndrome kifejezés rövidítése.) A PIPS meglehetősen bonyolult tünetegyüttes, a diagnózis felállításához több tudományterület közreműködésére is szükség lehet. Valódi kihívást jelent a legszakavatottabb sebészeknek is, legyen szó a diagnózis felállításáról vagy a kezelési stratégiáról, annak kivitelezéséről. Ilyenkor nem könnyű ugyanis a lágyéktáji fájdalom pontos kiváltó okát feltárni, nem ritka, hogy csak sokadik orvoslátogatás után kap megfelelő diagnózist és ellátást a beteg sportoló.

Ez egyáltalán nem meglepő, mivel a PIPS-szindrómába sorolható kórképekbe tartoznak:

• a különböző izomsérülések (pl. combközelítő izmok húzódásai),
• a szeméremcsont-gyulladás,
• a csonttörések (pl. a stressztörések és az úgynevezett kiszakításos törések),
• a direkt traumából eredő rándulások, zúzódások,
• a bursitisek,
• az urológiai betegségek (pl. prosztatagyulladás, herevisszér-tágulat, stb.),
• a lágyéktáji neuralgia (három ideg lehet érintett benne),
• a csípőbetegségek (pl. csípőízületi gyulladás), vagy
• a lágyéktáji sérvek (combsérv és lágyéksérv).

Sportsérvnél a fájdalom rendszerint alattomos módon jelentkezik, míg máskor sportolás során, egy intenzív mozdulathoz kapcsolódó, szakadásszerű érzéssel kezdődik. Ez az egyenes hasizom alsó, külső szélénél észlelhető, ami olykor kisugárzódik a herék, valamint a hosszú combközelítő izom eredésének irányába. Legtöbbször olyan sportágak képviselőinél fordul elő, amelyekben nagyon gyakoriak a gyors, hirtelen mozdulatok, fordulások, az erős rúgások, a hirtelen sebességváltoztatás (pl. labdarúgás, kézilabda, jégkorong, stb.). Jellemzően ezek a mozdulatok váltják ki a fájdalmat, de kiválthatja tüsszentés, erőteljes köhögés vagy felülések végzése is. A fájdalom a sporttevékenység abbahagyásával, a pihenőidőben megszűnik, de hiába tart bármeddig is a pihenőidő, a fájdalom újra jelentkezni fog, ha a sportoló edzésen vagy mérkőzésen vesz részt.

Ami a fizikális tüneteket illeti, azok meglehetősen ritkák, ez is tovább nehezíti a diagnózis felállítását. Főleg a kezdeti szakaszban a sérvesedésnek különösebb jele nincsen, nem figyelhető meg például elődomborodás a sérv helyén. Arra csak előrehaladott állapotban mutatkozik némi esély, hogy a beteget álló helyzetben vizsgálva, felülről megtekintve a bőr lágyéktáji felszínén minimális kidudorodást lehessen észlelni. Ráadásul a sérv fizikai jeleit provokálni sem lehet, például a hasűri nyomás fokozásával sem. Előfordulhat még lokális érzékenység a szeméremcsont környékén vagy az afölötti területen.

A diagnózis felállításánál jelentős szerepet kap a kórelőzmény felvétele, a beteg alapos kikérdezése, leginkább azzal kapcsolatban, hogy a fájdalom mikor, milyen körülmények között jelentkezett először, sportolás során mikor lép fel, milyen jellegű fájdalmat okoznak az egyes mozdulatok. Emellett a legnagyobb segítséget a képalkotó diagnosztika, azon belül az ultrahangvizsgálat adja a szakorvosnak. Tapasztalt orvos a hasfal aktív feszítésével kivitelezett dinamikus vizsgálattal észlelni tudja a hátsó lágyékfal enyhe kidomborodását. A CT- és MRI-vizsgálatokra csak differenciáldiagnosztikai szempontból, más betegségek kizárása érdekében lehet szükség. A legegyértelműbb diagnózist azonban a laparoszkópia nyújtja. Az optikát a köldökgyűrűbe bevezetve jól áttekinthetővé válik a hasfal alsó területe, így az esetleges sérvkapukra is fény derülhet és egyúttal lehetőség nyílik arra is, hogy a problémát azonnal kezelni lehessen.